Ako spoznať pľúcnu embóliu? 8 varovných príznakov a možnosti liečby!

Pľúcna embólia je závažné ochorenie spojené s upchatím alebo zablokovaním jednej z pľúcnych tepien krvnou zrazeninou. Niekedy môže byť pľúcna tepna upchatá inými látkami ako zrazenou krvou (napríklad rastúcim nádorom, tukom alebo plynom) a vtedy hovoríme o nádorovej, tukovej alebo plynovej embólii.

Ak sa liečba nezačne rýchlo, pľúcna embólia vás môže dokonca zabiť.

Ak vykašliavate krv, máte bolesti na hrudníku alebo v chrbte v oblasti medzi lopatkami, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku pomoc, pretože tieto príznaky môžu byť znakom pľúcnej embólie.

Čo je to pľúcna embólia a ako sa líši od trombózy?

Pľúcna embólia je závažný až život ohrozujúci stav spojený s upchatím alebo zablokovaním jednej z vetiev pľúc krvnou zrazeninou alebo inými látkami (napríklad tukom, plynom alebo rastúcim nádorom).

Tento stav sa nazýva embólia, pretože krvná zrazenina sa dostáva do pľúcnych tepien z iných častí tela, najčastejšie z hlbokého žilového systému dolnej končatiny pri ochorení nazývanom hlboká žilová trombóza.

Zatiaľ čo trombóza je ochorenie spojené s upchatím žilového alebo tepnového systému krvnou zrazeninou, ktorá sa vytvorila priamo v mieste upchatia, embólia je ochorenie, pri ktorom krvná zrazenina "cestuje" z miesta svojho vzniku do iných častí tela.

Ak sa krvná zrazenina dostane do pľúc, hovoríme o pľúcnej embólii, ak sa dostane do mozgu, hovoríme o embólii mozgových tepien atď.

Aké príznaky má pľúcna embólia?

Rozpoznať pľúcnu embóliu nie je jednoduché ani pre lekára, pretože príznaky pľúcnej embólie sú nešpecifické a môžu sa vyskytovať pri iných ochoreniach, ako je infarkt myokardu alebo disekcia aorty, a jediný spôsob, ako odhaliť pľúcnu embóliu, je zobrazovacie vyšetrenie (CTA pľúc alebo V-P sken).

CTA pľúc je vyšetrenie, pri ktorom sa pacientovi do žily vstrekne jódová kontrastná látka a pomocou počítačovej tomografie (CT) sa sleduje jej distribúcia v pľúcnom obehu a hľadajú sa prípadné defekty kontrastnej látky.

Toto vyšetrenie sa označuje ako CTA pľúc (alebo CT angiografia pľúc).

U pacientov, ktorí sú alergickí na kontrastnú látku, alebo u pacientov, u ktorých CTA vyšetrenie pľúc nepreukázalo embóliu a lekári majú stále podozrenie, že pacient môže mať toto ochorenie, je metódou voľby tzv. ventilačno-perfúzne vyšetrenie (V-P sken).

Týmto vyšetrením sa meria ventilácia pľúcnych mechúrikov a perfúzia pľúcneho riečiska a stanovuje sa tzv. pomer V/P, ktorý sa môže použiť na diagnostiku pľúcnej embólie.

Na rozdiel od CTA pľúc sa pri V/P skenovaní používa radiofarmakum, ktoré sa pacientovi vstrekne do žily (na meranie perfúzie) alebo sa im obohatí vdychovaný vzduch (pri meraní ventilácie) a jeho distribúcia v pľúcnych cievach (perfúzia) a alveoloch (ventilácia) sa zaznamenáva pomocou gama kamery.

Dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, kašeľ a hemoptýza sú bežnými klinickými príznakmi pľúcnej embólie

Medzi hlavné klinické príznaky pľúcnej embólie (ktoré sa však vyskytujú aj pri iných ochoreniach) patria okrem iného (1):

• Dýchavičnosť

• Bolesť na hrudníku a/alebo medzi lopatkami

• Kašeľ, niekedy spojený s vykašliavaním speneného ružovkastého hlienu a/alebo vykašliavaním alebo zvracaním čerstvej krvi

• Palpitácie (búšenie srdca), tachykardia (zrýchlený tep) a poruchy srdcového rytmu (arytmie)

• Závraty, točenie hlavy, nevoľnosť alebo vracanie

• Horúčka

• Silné potenie

• Bolesť a opuch lýtka alebo celej dolnej končatiny (v prípade hlbokej žilovej trombózy)

• Bledé až modrasté sfarbenie kože, pier a slizníc (cyanóza)

Okrem toho sa pľúcna embólia spája s týmito typickými laboratórnymi a zobrazovacími nálezmi:

• Zvýšené D-diméry v krvi: D-diméry sú bielkovinové častice, ktorých koncentrácia v krvi sa zvyšuje, keď sa niekde v tele rozpúšťajú krvné zrazeniny. Vysoké hodnoty D-dimérov teda nie sú len znakom pľúcnej embólie, ale aj iných ochorení, ako je disekcia aorty, infarkt myokardu, ochorenie pečene alebo hlboká žilová trombóza. Vysoké hodnoty D-dimérov sa môžu vyskytnúť aj v tehotenstve alebo pri rakovine. Samotné zvýšené hodnoty D-dimérov teda nemusia nevyhnutne indikovať pľúcnu embóliu. Normálne rozmedzie hladiny D-diméru v krvi je 0 až 0,5 mg/l (niektoré laboratóriá sú ešte prísnejšie a za normu považujú hladinu D-diméru nižšiu ako 0,25 mg/l)

• Defekt kontrastnej náplne jednej z vetiev pľúcneho kmeňa (truncus pulmonalis) na CT angiografii pľúcnej tepny: defekt kontrastnej náplne hlavných, lobárnych, segmentálnych alebo subsegmentálnych pľúcnych tepien sa považuje za dôkaz pľúcnej embolizácie. Pri menej závažnej pľúcnej embólii sa vyskytujú defekty na úrovni segmentov alebo subsegmentov, zatiaľ čo pri veľkej pľúcnej embólii môže byť prítomný jazdecký (sedlovitý) embolus už vo vetvení hlavného pľúcneho kmeňa (truncus pulmonalis) a môžu byť prítomné známky závažnej pľúcnej hypertenzie a akútneho cor pulmonale (preťaženie pravej komory ľavým komorovým septom). Pľúcna embólia sa označuje ako masívna, ak je postihnutých viac ako 50 % cievneho riečiska pľúc. Liečba masívnej pľúcnej embólie musí byť intenzívnejšia ako liečba menej závažného postihnutia.

• V/P sken: sken ventilácie/perfúzie vytvára mapu porovnávajúcu ventiláciu (naplnenie pľúcnych alveolov vzduchom) a perfúziu (prekrvenie pľúcneho parenchýmu) a v prípade pľúcnej embólie je potom pomer ventilácie/perfúzie zvýšený (postihnutý pľúcny parenchým je stále ventilovaný, ale nie je perfundovaný, t. j. neprúdi do neho žiadna krv).

• MR angiografia: táto metóda diagnostiky pľúcnej embólie je obzvlášť vhodná pre tehotné ženy, pretože sa pri nej nepoužíva röntgenové žiarenie, a teda nepoškodzuje plod. Bohužiaľ však nie je taká dostupná a spoľahlivá ako CT angiografia a vykonáva sa len v špecializovaných centrách.

• Röntgenová snímka hrudníka: z röntgenovej snímky hrudníka nie je možné diagnostikovať pľúcnu embóliu, pretože ide o sumárny obraz, ktorý nezobrazuje jednotlivé štruktúry dostatočne podrobne na potvrdenie alebo vylúčenie embólie. Medzi nešpecifické príznaky pľúcnej embólie na röntgenovom snímku hrudníka patrí zväčšenie pľúc (Fleischnerov príznak), pleurálny výpotok alebo rozšírenie srdcového tieňa.

Ako vznikne pľúcna embólia?

K pľúcnej embólii dochádza vtedy, keď krvná zrazenina (zriedkavo aj plyny, tukové alebo nádorové bunky) upchá pľúcny kmeň alebo jednu z jeho vetiev.

Existuje mnoho príčin pľúcnej embólie, medzi najčastejšie patria (2):

Hlboká žilová trombóza

Hlboká žilová trombóza je zďaleka najčastejšou príčinou pľúcnej embólie. Pri tomto ochorení sa krvná zrazenina z hlbokého žilového systému (najčastejšie v dolnej končatine) odtrhne a putuje cez pravú predsieň a komoru do pľúc, kde upchá alebo zablokuje jednu z vetiev pľúcnej tepny.

Kardiovaskulárne ochorenia

Kardiovaskulárne ochorenia, ako je zlyhanie srdca alebo fibrilácia predsiení, zvyšujú riziko vzniku krvných zrazenín, ktoré sa môžu odtrhnúť a spôsobiť pľúcnu embóliu, mŕtvicu a iné život ohrozujúce ochorenia.

Choroby a stavy ovplyvňujúce zrážanie krvi (hyperkoagulačné stavy)

Medzi ochorenia, ktoré narúšajú zrážanie krvi a zvyšujú riziko vzniku krvných zrazenín (a teda aj pľúcnej embólie), patria okrem iného:

• Niektoré genetické trombofilné mutácie, ako je Leidenská mutácia alebo iné koagulopatie

• Rakovina: rakovina sa všeobecne spája so zvýšeným rizikom tvorby krvných zrazenín, pretože narúša tvorbu koagulačných faktorov, a tým aj rovnováhu medzi koagulačnými a antikoagulačnými mechanizmami. Ženy s rakovinou prsníka, ktoré užívajú lieky tamoxifén alebo raloxifén, majú tiež vyššie riziko pľúcnej embólie

• Ochorenie obličiek a pečene: choroby obličiek a pečene zasahujú do tvorby koagulačných faktorov, čo môže viesť k zvýšenému riziku vzniku krvných zrazenín v tele.

• Zápalové alebo infekčné ochorenia: zápal alebo infekcia v tele zvyšujú riziko vzniku krvných zrazenín.

• COVID-19: toto ochorenie spôsobené novým koronavírusom SARS-CoV-2 zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín a súvisiacich komplikácií, ako je pľúcna embólia alebo mŕtvica.

• Tehotenstvo: hoci tehotenstvo nie je choroba, ide o hyperkoagulačný stav, ktorý je spojený so zvýšeným rizikom hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie.

Dlhodobé pripútanie na lôžko a dlhodobé sedenie

Pacienti, ktorí sú dlhodobo pripútaní na nemocničné lôžko, majú vyššie riziko vzniku krvných zrazenín, a tým aj pľúcnej embólie.

Podobne aj dlhodobé sedenie v nezmenenej polohe (napríklad pri cestovaní lietadlom alebo autobusom) zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín, najmä u tehotných žien.

Fajčenie

Fajčenie je hlavným rizikovým faktorom vzniku krvných zrazenín, pretože poškodzuje cievy a vedie k tvorbe aterómových plátov, ktoré sa môžu rozpadnúť a spôsobiť pľúcnu embóliu, mŕtvicu a iné problémy.

Operácie

Všetky chirurgické zákroky sú spojené so zvýšeným rizikom vzniku krvných zrazenín.

Riziko je ešte vyššie, ak je pacient po operácii pripútaný na lôžko a nemôže sa pohybovať (napr. po ortopedických operáciách, ako sú totálne náhrady kĺbov, operácie chrbtice atď.).

Preto lekári odporúčajú pacientom po operácii preventívne nosiť kompresívne pančuchy, aby sa znížilo riziko vzniku krvných zrazenín v žilách dolných končatín, a tým aj riziko pľúcnej embólie.

Ako dlho po operácii hrozí embólia?

Riziko pľúcnej embólie po operácii závisí od toho, ako dlho je pacient po operácii imobilný (nepohyblivý).

Čím dlhšie musí pacient ležať, tým väčšie je riziko embólie.

Preto sa dnes lekári snažia, aby sa pacienti po operácii čo najrýchlejšie "rozhýbali" a "rozcvičili".

Stavy spojené so zvýšeným rizikom plynovej alebo tukovej embólie

Príčinou embólie nemusí byť len krvná zrazenina, ale aj upchatie cievy tukovými alebo plynovými bublinami.

Najčastejšou príčinou plynovej embólie je potápanie, keď sa pacient príliš rýchlo vynorí z veľkej hĺbky, čo vedie k nadprodukcii bublín oxidu dusnatého v krvi a plynovej embólii.

Okrem toho môže rýchla zmena tlaku spôsobiť prasknutie pľúcneho tkaniva (barotrauma) a preniknutie bublín oxidu dusnatého do pľúcnych tepien, čo spôsobí arteriálnu pľúcnu embóliu.

Zriedkavo sa môže vyskytnúť plynová embólia ako pooperačná komplikácia pri náhodnom poranení pľúcnych tepien a/alebo pri neúmyselnom vstreknutí plynových bublín do žily injekčnou striekačkou počas podávania lieku.

Príčinou tukovej embólie je najčastejšie ťažký úraz spojený s rozdrvenými kosťami, z ktorých sa do krvi dostáva veľké množstvo tuku, ktorý upchá tepnu a spôsobí embóliu.

S tukovou embóliou sa najčastejšie stretávame u ľudí, ktorí boli zavalení alebo spadli z veľkej výšky.

Nadváha a obezita

Nadváha zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín, najmä u ľudí, ktorí majú aj iné rizikové faktory pľúcnej embólie.

Užívanie hormonálnej antikoncepcie a niektorých liekov

Niektoré lieky tiež zvyšujú riziko hlbokej žilovej trombózy, pľúcnej embólie alebo mozgovej príhody.

Patrí medzi ne hormonálna antikoncepcia s estrogénmi, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi, najmä u ľudí s inými rizikovými faktormi, ako je fajčenie, nedostatok pohybu a/alebo nadváha.

Liečba pľúcnej embólie

Liečba pľúcnej embólie je buď konzervatívna, alebo chirurgická.

U väčšiny pacientov postačujú konzervatívne metódy, ale ak sa pľúcna embólia opakovane opakuje alebo ide o život ohrozujúci stav, ktorý sa nedá vyriešiť liekmi, je niekedy potrebná operácia.

Lieky na riedenie krvi a rozpúšťanie krvných zrazenín

Lieky na riedenie krvi sa používajú pri liečbe pľúcnej embólie a podávajú sa buď perorálne, alebo intravenózne (vnútrožilovo).

Pri liečbe pľúcnej embólie sa používajú najmä lieky na riedenie krvi (antikoagulanciá) a rozpúšťanie krvných zrazenín (trombolytiká).

Pri liečbe pľúcnej embólie sa používajú dve skupiny liekov, a to:

• Antikoagulanciá: sú to lieky na riedenie krvi, ktoré pomáhajú predchádzať ďalším krvným zrazeninám a používajú sa nielen na liečbu, ale aj ako prevencia. Medzi tieto lieky patria napríklad heparín, warfarín alebo takzvané nové antikoagulanciá (NOAC), ako je rivaroxaban (Xarelto) atď.

• Trombolytiká: tieto lieky sa používajú na rýchle rozriedenie krvných zrazenín. Medzi najčastejšie používané trombolytiká pri liečbe pľúcnej embólie patrí altepláza (napríklad liek Actilyse), ktorá sa podáva vo forme intravenóznej injekcie 100 mg každé 2 hodiny (3).

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba pľúcnej embólie sa používa najmä pri chronickej pľúcnej embólii, keď sa zrazenina nedá rozpustiť liekmi.

Medzi najčastejšie používané chirurgické metódy patrí endarterektómia pľúcnice alebo chirurgická embolektómia.

Na prevenciu pľúcnej embólie môžu lekári pacientovi implantovať tzv. kaválny filter, čo je v podstate sito, ktoré zabraňuje prechodu krvných zrazenín ďalej do pľúc, aby ho ochránilo pred embóliou.

Podporná liečba

V rámci podpornej liečby pľúcnej embólie je potrebné pacienta pravidelne sledovať a určitý čas budete musieť užívať aj lieky na riedenie krvi, aby sa zabránilo opakovanej pľúcnej embólii.

Ak je pacientovi novo diagnostikovaná pľúcna embólia bez zjavnej príčiny, mal by absolvovať minimálne ultrazvukové vyšetrenie brucha, aby sa vylúčilo nádorové postihnutie, ktoré môže byť jednou z príčin akútnej pľúcnej embólie.

Komplikácie pľúcnej embólie

Pľúcna embólia je veľmi závažný stav, ktorý môže skončiť smrťou, ale ak sa liečba začne rýchlo, prognóza je veľmi dobrá.

Neliečená pľúcna embólia môže spôsobiť závažné kardiovaskulárne komplikácie, ako je pľúcna hypertenzia, infarkt myokardu alebo mozgová príhoda.

Pľúcna embólia môže spôsobiť aj ischemické poškodenie pľúcneho tkaniva, ktoré je známe ako pľúcny infarkt.

Prevencia pľúcnej embólie

Niekedy sa pľúcnej embólii nedá predísť a stav sa môže vyskytnúť bez zjavnej príčiny.

Nosenie kompresívnych pančúch výrazne znižuje riziko hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie

Nasledujúce tipy pomáhajú znížiť riziko pľúcnej embólie na prijateľné minimum:

• Kompresívne pančuchy: Po každom chirurgickom zákroku, ktorý vás pripúta na lôžko, by ste mali nosiť kompresívne pančuchy. To isté platí pre pacientov, ktorí sú pripútaní na lôžko z akéhokoľvek iného dôvodu (úraz, iné ochorenie atď.).

• Pravidelné cvičenie počas cestovania: ak cestujete a musíte dlho sedieť, snažte sa aspoň občas pretiahnuť nohy a ideálne sa aspoň raz za hodinu na 5 minút prejsť (napríklad na toaletu). Tým sa zníži riziko pľúcnej embólie.

• Dávajte si pozor na rizikové faktory: ak máte nadváhu alebo obezitu, mali by ste sa pokúsiť znížiť svoju hmotnosť do zdravého rozmedzia a je dobré predchádzať infarktu myokardu a kardiovaskulárnym ochoreniam (dostatok pohybu, zdravé stravovanie, prestať fajčiť atď.). Ak užívate hormonálnu antikoncepciu s estrogénmi, nechajte si vopred vyšetriť krv na genetické mutácie, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi (Leidenská mutácia atď.), a ak máte takúto mutáciu, vyhnite sa hormonálnej antikoncepcii.

Klasifikácia pľúcnej embólie

Pľúcnu embóliu možno rozdeliť podľa rôznych kritérií.

Podľa rýchlosti nástupu a trvania sa pľúcna embólia delí na akútnu, subakútnu a chronickú a podľa rozsahu postihnutia cievneho riečiska sa delí na masívnu, submasívnu a malú. (4).

Rozdelenie pľúcnej embólie je dôležité pre liečbu, pričom závažnejšie postihnutie (masívna alebo submasívna embólia) sa musí liečiť intenzívnejšie ako ľahšie postihnutie (malá pľúcna embólia).

Čo si z článku odniesť?

Pľúcna embólia je závažné alebo dokonca život ohrozujúce ochorenie spojené s upchatím jednej z pľúcnych tepien krvnou zrazeninou alebo zriedkavejšie tukom alebo plynom.

Pľúcna embólia sa vyskytuje pri niektorých ochoreniach (hlboká žilová trombóza, nádory, infekčné ochorenia, poruchy koagulácie, genetické mutácie atď.), ale môže sa vyskytnúť aj pri užívaní niektorých liekov (napr. hormonálnej antikoncepcie) alebo ako komplikácia trombózy žíl dolných končatín alebo COVID-19.

Liečba pľúcnej embólie spočíva v podávaní liekov na riedenie krvi (antikoagulanciá a trombolytiká).

Niekedy je potrebné odstrániť krvné zrazeniny chirurgicky (embolektómia alebo pľúcna endarterektómia).

Významnými rizikovými faktormi pľúcnej embólie sú fajčenie, tehotenstvo, nadváha a ochorenia spojené so zvýšeným rizikom tvorby krvných zrazenín.