Fluidothorax (voda v pľúcach, pleurálny výpotok): všetko, čo potrebujete vedieť

Voda v pľúcach (odborne pleurálny výpotok alebo fluidotorax) je nadmerné zmnoženie tekutiny v priestore medzi pľúcami a hrudnou dutinou. Odborne sa tento priestor nazýva pleurálna (pohrudničná) dutina, odtiaľ pochádza názov pleurálny výpotok.

Vonkajší povrch pľúc a hrudnej dutiny je zvnútra vystlaný 2 blanami, parietálnou pleurou (na vnútornej stene hrudníka) a viscerálnou pleurou (ktorá nalieha na pľúca). Medzi týmito dvoma vrstvami pohrudnice má každý človek (vrátane zdravých ľudí) malé množstvo tekutiny, ktorá zvlhčuje obe membrány a umožňuje ľahké a plynulé rozťahovanie a sťahovanie pľúc počas dýchania.

Pri niektorých ochoreniach sa môže v pohrudničnej dutine hromadiť tekutina a môže vzniknúť fluidothorax.

Pleurálny výpotok je pomerne častým príznakom viacerých rôznych ochorení. Ide o veľmi závažný stav, ktorý je spojený s vyšším rizikom úmrtia. V jednej štúdii zomrelo 15 % ľudí s pleurálnym výpotkom po tom, ako im bol prvýkrát diagnostikovaný.

Ako vzniká pleurálny výpotok?

Pohrudnica vytvára pri podráždení, zápale alebo infekcii príliš veľa pohrudničnej tekutiny. Tekutina sa hromadí v hrudnej dutine medzi parietálnou a viscerálnou pleurou (t. j. mimo samotného pľúcneho tkaniva) a vzniká pleurálny výpotok.

Rakovina pľúc je jednou z príčin tzv. malígneho pleurálneho výpotku

Medzi najčastejšie príčiny fluidothoraxu patria:

• kongestívne zlyhanie srdca (je to najčastejšia príčina vzniku vody v pľúcach)
• zápal pľúc, čo je zápalové ochorenie pľúc spôsobené baktériami, vírusmi alebo hubami
• cirhóza alebo zlá funkcia pečene
• pľúcna embólia, čo je ochorenie spôsobené upchatím pľúcnych ciev krvnou zrazeninou
• niektoré typy rakoviny, najmä rakovinu pľúc alebo prsníka.
• komplikácie chirurgických zákrokov v hrudnej alebo brušnej dutine
• autoimunitné ochorenia, ako je systémový lupus erythematosus alebo reumatoidná artritída
• závažné ochorenie obličiek

Typy fluidothoraxu

Existuje niekoľko typov pleurálneho výpotku, každý má inú príčinu a lieči sa odlišne.

Vo všeobecnosti sa pleurálne výpotky delia na transudatívne a exudatívne (1).

Transudatívny fluidothorax

Tento typ pleurálneho výpotku je spôsobený preniknutím tekutiny chudobnej na bielkoviny do pleurálnej dutiny. Ide o nezápalový výpotok, t. j. obsahuje tekutinu, ktorá nie je zápalová a nie je infekčná.

Transsudatívny výpotok sa najčastejšie vyskytuje pri zvýšenom tlaku v cievach a jeho hlavnou príčinou je kongestívne zlyhanie srdca.

Nezápalové (transsudatívne) výpotky majú nižšie riziko trvalého poškodenia pľúc ako zápalové (exsudatívne) výpotky.

Exsudatívny fluidothorax

Tento typ pleurálneho výpotku je zápalový a je spôsobený preniknutím tekutiny bohatej na bielkoviny do pleurálnej dutiny. Exsudát je zápalový, pretože obsahuje odumreté bunky, ktoré sú z veľkej časti zložené z bielkovín.

Medzi najčastejšie príčiny exsudatívneho pleurálneho výpotku patria:

• zablokované lymfatické alebo krvné cievy (napríklad pľúcna embólia).
• zápalové ochorenia (napríklad zápal pľúc alebo zápal pohrudnice alebo iné plesňové, bakteriálne alebo vírusové infekcie)
• nádory
• poškodenie pľúc

Výpotky možno rozdeliť aj podľa tekutiny, ktorú obsahujú.

Termín fluidothorax vo všeobecnosti označuje "vodu na pľúcach" alebo akýkoľvek výpotok.

Ak výpotok pozostáva prevažne z krvi, hovoríme o hemothoraxe (krv v hrudnej dutine), ak výpotok obsahuje prevažne lymfatickú tekutinu (chylus), hovoríme o chylothoraxe, ak obsahuje prevažne "hnis", hovoríme o pyothoraxe alebo empyéme. Zriedkavo sa môže vytvoriť výpotok, keď sa žlč dostane do hrudníka zo žlčových ciest (zvyčajne sa to stáva pri fistulách - patologickej komunikácii medzi žlčovodmi a hrudnou dutinou). Takýto výpotok sa potom nazýva cholothorax.

Príznaky a prejavy fluidothoraxu

U niektorých ľudí nemusí byť voda v pľúcach navonok vôbec viditeľná a fluidothorax sa zistí náhodne počas röntgenového vyšetrenia pľúc alebo fyzikálneho vyšetrenia vykonaného z iného dôvodu.

Medzi bežné príznaky pleurálneho výpotku patria:

• bolesť na hrudníku
• suchý kašeľ
• horúčka
• ťažkosti s dýchaním v polohe ležmo
• dýchavičnosť (dyspnoe)
• neschopnosť zhlboka sa nadýchnuť
• pretrvávajúce štikútanie
• dýchavičnosť pri námahe a neschopnosť vykonávať náročnejšie činnosti

Ak sa u vás objavia vyššie uvedené príznaky pleurálneho výpotku, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.

Diagnostika fluidothoraxu 

Prvým vyšetrením pri podozrení na pleurálny výpotok je zvyčajne fyzikálne vyšetrenie hrudníka, ktoré zahŕňa:

• posluchové vyšetrenie pľúc fonendoskopom (auskultácia), pri ktorom môže lekár zistiť oslabené dýchanie, najmä v bazálnych častiach pľúc
• palpačné vyšetrenie hrudníka: v prípade výpotku má chvenie hrudníka (fremitus pectoralis) tendenciu vymiznúť.
• poklep na pľúca: ak má pacient vodu na pľúcach, poklep je zvyčajne krátky a temný.

Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky pleurálneho výpotku sú aj zobrazovacie metódy.

Pri diagnostike pleurálneho výpotku sa používa vyšetrenie pľúc posluchom (auskultácia) a najmä zobrazovacie metódy, ako sú röntgen, ultrazvuk alebo CT

Medzi hlavné zobrazovacie metódy a ďalšie testy používané pri diagnostike fluidotoraxu patria:

• RTG hrudníka (toto vyšetrenie umožňuje zachytiť väčšie výpotky nad 300 ml);
• CT vyšetrenie (pomocou počítačovej tomografie možno diagnostikovať aj veľmi malé množstvo tekutiny v pohrudničných dutinách);
• ultrazvukové vyšetrenie hrudníka a brucha (ultrazvuk umožňuje diagnostikovať aj menšie množstvo tekutiny v pohrudničných dutinách a navyše toto vyšetrenie nezaťažuje pacienta röntgenovým žiarením ako CT);
• punkcia výpotku a následné vyšetrenie pleurálnej tekutiny (odborne thorakocentéza): počas tohto vyšetrenia sa do pleurálnej dutiny zavedie hrubá ihla a do striekačky sa odoberie vzorka výpotku, ktorá sa odošle na vyšetrenie do laboratória. Podľa toho, čo výpotok obsahuje, môžete napríklad rozlíšiť medzi malígnym výpotkom (vo výpotku sa môžu nachádzať rakovinové bunky) a zápalovým výpotkom (vo výpotku bude veľa mŕtvych buniek a zápalových markerov). Slovo thorakocentéza pochádza z gréčtiny (thórax - hrudník, kentésis - vpich);
• bronchoskopia (vyšetrenie priedušiek prístrojom nazývaným bronchoskop): toto vyšetrenie sa používa skôr ako podporné opatrenie na zistenie, či sú priedušky uvoľnené alebo nie. Samotný bronchoskop nemôžeme zistiť, pretože toto vyšetrenie zobrazuje priedušky "zvnútra" a nezobrazuje pľúca a pohrudnicovú dutinu zvonka;
• pleurálna biopsia: pleurálna biopsia je vyšetrenie, pri ktorom sa ihlou (podobne ako pri thorakocentéze) alebo iným spôsobom odoberie vzorka pohrudnice. Zvyčajne sa vykonáva pri podozrení na rakovinu pohrudnice. Môže odlíšiť zápalovú príčinu (pleuropneumóniu) od nádorov pohrudnice;
• thorakoskopia (videothorakoskopia): ide o relatívne novú možnosť vyšetrenia hrudnej dutiny, ktorá umožňuje lekárom nahliadnuť do pohrudničného priestoru pomocou videokamery. Toto vyšetrenie sa vykonáva v celkovej anestézii (pacient je uspaný). Lekári vstupujú do hrudnej dutiny cez dva rezy, pričom do jedného sa vkladá videotorakoskop (vyšetrovací nástroj s kamerou na konci) a do druhého sa vkladajú chirurgické nástroje na odber vzoriek pohrudnice alebo pohrudničnej tekutiny.

Liečba pleurálneho výpotku

Liečba pleurálnych výpotkov závisí od konkrétneho ochorenia a tiež od závažnosti (rozsahu) výpotku.

Užívanie liekov (diuretík) na odvodnenie

V niektorých prípadoch pri menších výtokoch stačí užívať lieky na odvodnenie (diuretiká), ktoré ich odstránia a liečia základné ochorenie (zvyčajne prekrvenie v malom krvnom obehu alebo srdcové zlyhanie).

Aspirácia (punckia) zmnoženej pleurálnej tekutiny

Táto metóda liečby fluidotoraxu sa odborne nazýva hrudná drenáž a okrem liečby výpotkov (dlhodobé odsávanie tekutiny) sa používa aj na odsávanie vzduchu z pohrudničnej dutiny pri stave nazývanom pneumotorax.

Hrudná drenáž je často používanou metódou aspirácie (punkcie) fluidotoraxu

Do pohrudničnej dutiny sa zavedie hadička (niekedy sa pri menších výpotkoch používa len ihla, podobne ako pri torakocentéze) napojená na cievy, do ktorých sa odsáva prebytočná tekutina.

Keďže hadička sa musí zaviesť do pohrudničnej dutiny, lekár musí prerezať hrudnú stenu. Hoci to znie desivo, nie je to až taká silná bolesť, pretože dostanete lieky proti bolesti (anestetikum), takže nič necítite. Po odznení účinku anestetika však môžete v mieste rezu pociťovať bolesť, a preto budete užívať lieky proti bolesti.

Niekedy je potrebné výpotok opakovane odsávať, pretože sa môže znovu vytvoriť, kým sa nelieči základné (príčinné) ochorenie.

V prípade malígneho výpotku (nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine obsahujúcej nádorové bunky) je potrebná ďalšia podporná liečba.

Pleurodéza

Pleurodéza je zaujímavý spôsob liečby pleurálnych výpotkov a iných ochorení pohrudnice, ktorý využíva prirodzenú reakciu ľudského tela na cudzie látky. Keďže pri pleurálnom výpotku tekutina prechádza medzi dvoma plátmi pohrudnice, pleurodéza spočíva v tom, že sa oba pláty pohrudnice "zlepia" pomocou špeciálneho lieku obsahujúceho mastenec (kriedu). Mastok sa vstrekne do oblasti, kde chceme "zlepiť" dva pleurálne pláty, a tu ako cudzorodá látka spôsobí mierny zápal, ktorý zlepí oba pleurálne pláty, čím sa zabráni ďalšiemu hromadeniu tekutiny v tejto oblasti v budúcnosti.

Chirurgické odstránenie výpotku

V závažnejších prípadoch môže byť potrebné výpotok chirurgicky odstrániť. Najčastejšie sa používa chirurgické odstránenie pohrudnice (pleurektómia) alebo zavedenie pleuroperitoneálneho skratu, čo je malá trubička, ktorá odvádza výpotok z pohrudničnej dutiny do brucha, kde sa dá ľahšie odstrániť.

Riziká a komplikácie spojené s liečbou pleurálneho výpotku

Väčšina ľudí sa po liečbe výpotku zotaví do niekoľkých dní alebo týždňov.

Najmä v súvislosti s invazívnejšími zákrokmi proti vode v pľúcach však môžu nastať komplikácie.

Medzi najčastejšie nezávažné komplikácie spojené s liečbou výpotku patrí bolesť v mieste hrudného drénu alebo punkcie, ktorá zvyčajne ustúpi do niekoľkých dní.

Závažné komplikácie spojené s liečbou fluidotoraxu, ktoré sú našťastie pomerne zriedkavé, zahŕňajú:

• pľúcny edém (opuch pľúc), stav, ktorý sa môže vyskytnúť, keď sa počas torakocentézy príliš rýchlo vypustí tekutina z pleurálnej dutiny.
• pneumothorax (kolaps pľúc) môže vzniknúť v dôsledku nesprávneho zavedenia hrudnej rúrky alebo ihly počas torakocentézy.
• infekcia alebo krvácanie

Uvedené komplikácie môžu byť závažné a život ohrozujúce, ale našťastie sú zriedkavé. Je na vašom lekárovi, aby zvážil prínosy a riziká konkrétnej liečby a rozhodol, čo je pre vás najlepšie.

Pleurálny výpotok a rakovina

Niekedy môže byť príčinou pleurálneho výpotku rakovina, keď sa rakovinové bunky buď rozšíria do pohrudnice, alebo blokujú normálny tok pleurálnej tekutiny. Pleurálny výpotok môže vzniknúť aj ako komplikácia liečby rakoviny, najmä po rádioterapii alebo chemoterapii.

Medzi rakovinové ochorenia, pri ktorých sa najčastejšie vyskytuje pleurálny výpotok, patria:

• rakovina pľúc
• rakovina prsníka
• rakovina vaječníkov
• leukémia
• malígny melanóm
• rakovina krčka maternice a maternice

Príznaky pleurálneho výpotku súvisiaceho s rakovinou zahŕňajú okrem iného:

• dýchavičnosť
• kašeľ
• bolesť na hrudníku
• úbytok hmotnosti

Netreba sa však báť, pretože prvé tri príznaky sa objavujú takmer pri každom pleurálnom výpotku (takže nemusí ísť hneď o rakovinu). Mali by sme byť ostražití, ak pleurálny výpotok sprevádza úbytok hmotnosti alebo iné príznaky (extrémne nočné potenie, dlhodobo zvýšená teplota atď.).

Najčastejšou liečbou malígnych pleurálnych výpotkov je pleurodéza. V prípade vyššej náchylnosti na infekcie vám lekár môže predpísať antibiotiká. Kortikosteroidy a iné protizápalové lieky môžu niekedy pomôcť zmierniť príznaky zápalu a bolesti.

V prípade malígneho výpotku nestačí liečiť len samotný výpotok, ale aj vyvolávajúce nádorové ochorenie. Pleurálne výpotky pri rakovine zvyčajne vznikajú ako dôsledok metastatického postihnutia pohrudnice alebo pľúc (t. j. situácia, keď sa primárny nádor rozšíril na iné miesta a začal tvoriť metastázy).

Ľudia liečení na rakovinu majú často zníženú imunitu a sú náchylnejší na infekcie alebo iné komplikácie.

Aká je prognóza pleurálneho výpotku a čo si z článku vziať?

Pleurálny výpotok môže byť závažným až život ohrozujúcim príznakom mnohých rôznych ochorení.

Liečba pleurálneho výpotku sa zvyčajne vykonáva v nemocnici a v niektorých prípadoch sú na odstránenie výpotku a zlepšenie stavu pacienta potrebné invazívne postupy (pleurodéza, hrudná drenáž, videothorakoskopia) alebo chirurgický zákrok (pleurektómia).

Konkrétny spôsob liečby pleurálnych výpotkov závisí od príčiny výpotku, objemu výpotku a jeho závažnosti, ako aj od celkového zdravotného stavu pacienta.

Liečba menších výpotkov sa zvyčajne začína použitím drenážnych liekov (diuretík). V prípade väčších výpotkov sa prebytočná tekutina vypustí hrudnou drenážou.

Počas liečby a po nej sa môžete cítiť slabý a unavený, najmä v prvom týždni po prepustení do domácej starostlivosti.

Rany po drenáži hrudníka sa zvyčajne zahoja do dvoch až štyroch týždňov.

Po liečbe výpotku budete dlhší čas pravidelne sledovaný a je potrebné chodiť do nemocnice na kontroly.