Zápal prínosových dutín (sinusitída): všetko čo potrebujete vedieť

Sinusitída je zápal prínosových dutín spôsobený vírusovou, bakteriálnou alebo plesňovou infekciou a/alebo alergickou reakciou. Niekedy sa zápal prínosových dutín nepresne označuje ako nádcha, pretože pacienti majú často problémy s vysmrkávaním hlienu z nosovej dutiny.

Medzi hlavné príznaky zápalu prínosových dutín patrí upchatý nos, hnisavý výtok z nosa, pri ktorom pacient nemôže vysmrkať hlien a ten často steká po podnebí a hrdle (zadná nádcha), bolesť a tlak v oblasti tváre a spánkov, nevoľnosť, bolesť hlavy a/alebo horúčka.

Liečba vírusovej sínusitídy zahŕňa inhaláciu pary a lokálne alebo systémovo podávané látky s vazokonstrikčnými účinkami, ktoré pomáhajú uvoľniť upchaný nos a dutiny.

Pri liečbe bakteriálnej sínusitídy sa používajú antibiotiká, najmä amoxicilín/klavulanát alebo doxycyklín. Antibiotiká sa používajú 5 až 7 dní pri liečbe akútnej bakteriálnej sinusitídy a až 6 týždňov pri liečbe chronickej sínusitídy.

Teplé obklady, nosové spreje s dekongestívnymi účinkami (dekongestíva) a kortikosteroidy, ktoré tiež znižujú zápal, sa môžu použiť na zmiernenie problémov, ako je upchatý nos, a na pomoc pri odtoku hlienov zo zablokovaných dutín.

Medzi hlavné príznaky zápalu prínosových dutín patrí bolesť tváre a tlak v oblasti hlavy (najčastejšie za očami, za čelnou kosťou alebo v oblasti hornej čeľuste).

Pri liečbe chronického alebo často sa opakujúceho zápalu prínosových dutín môže byť potrebné aj chirurgické odstránenie časti steny najviac postihnutej dutiny (najmä čeľustnej dutiny), aby sa trvalo zlepšil a uľahčil odtok hlienov.

Tieto operácie sa vykonávajú endoskopicky na ORL oddeleniach väčšiny nemocníc (FESS - funkčná endoskopická endonazálna chirurgia).

Rozdelenie (klasifikácia) sínusitídy

Vo všeobecnosti možno sínusitídu rozdeliť na akútnu (úplne ustúpi za menej ako 30 dní), subakútnu (úplne ustúpi za 30-90 dní), rekurentnú (najmenej 4 epizódy akútnej sinusitídy za rok, pričom každá z nich úplne ustúpi za menej ako 30 dní, pričom medzi každou epizódou a objavením sa nových príznakov musí uplynúť najmenej 10 dní) a chronickú (trvá dlhšie ako 90 dní).

Komunitná akútna sínusitída u imunokompetentných pacientov (t. j. pacientov s normálne fungujúcim imunitným systémom) je takmer vždy vírusová a najčastejšie ju spôsobujú rinovírusy, vírusy chrípky a vírusy parainfluenzy. Len v malom percente prípadov sa vyskytuje sekundárna bakteriálna infekcia, pričom najčastejšími pôvodcami vírusovej sinusitídy sú streptokoky (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae - pneumokok), hemofilus (Haemophilus influenzae), moraxella (Moraxella catarrhalis) a stafylokoky (najmä Staphylococcus aureus - zlatý stafylokok).

Oproti tomu nozokomiálna akútna sínusitída (t. j. zápal prínosových dutín získaný v nemocničnom prostredí) je takmer vždy bakteriálna a medzi najčastejšie patogény patria zlatý stafylokok, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ako aj Proteus mirabilis a Enterobacter.

U pacientov s oslabenou imunitou sa môže vyvinúť akútna invazívna sínusitída spôsobená plesňami (najmä Aspergillus a Mucor).

Za chronickým zápalom prínosových dutín stojí viacero faktorov, ktoré spolu vyvolávajú chronický zápal. Medzi faktory, ktoré prispievajú k vzniku chronickej sinusitídy, patria alergie, štrukturálne abnormality (napr. nosové polypy), dráždivé látky z prostredia, v ktorom žijeme (znečistené ovzdušie, tabakový dym atď.), dysfunkcia ciliárneho aparátu a narušenie normálnej produkcie hlienu atď.

Najčastejšími pôvodcami chronickej paranazálnej sínusitídy sú baktérie vrátane gramnegatívnych a anaeróbnych mikroorganizmov, ktoré žijú v nosohltane.

Časté sú aj polymikrobiálne infekcie spôsobené niekoľkými rôznymi patogénmi súčasne.

Zápal čeľustných dutín môže byť niekedy spôsobený sekundárne, preniknutím infekcie zo zubov.

Plesne (napr. Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) sú tiež častými pôvodcami chronickej sínusitídy, ktorá postihuje najmä starších, imunokompromitovaných pacientov.

Alergická plesňová sinusitída je typ chronickej sínusitídy, ktorá sa prejavuje dlhotrvajúcim pocitom upchatého nosa, výtokom viskózneho sekrétu z nosa a často nosovými polypmi.

Najčastejšie ide o alergickú reakciu na prítomnosť húb, najmä rodu Aspergillus, a tento typ sinusitídy nie je spôsobený invazívnou infekciou.

Oproti tomu invazívna plesňová sínusitída je agresívny infekčný zápal prínosových dutín spôsobený najčastejšie hubami rodu Aspergillus alebo Mucor (mucormycetis). Tento typ sínusitídy sa vyskytuje najmä u osôb so zníženou imunitou (imunokompromitovaných pacientov) a môže byť smrteľný.

Niekedy sa tieto hubové infekcie môžu rozšíriť do mozgu a spôsobiť zápal (napríklad rhinocerebelárna forma mukormykózy).

Rizikové faktory

Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko sínusitídy, patria najmä faktory, ktoré bránia normálnemu odtoku sekrétov z prínosových dutín (napr. alergická nádcha, nosové polypy, nazogastrické alebo nazotracheálne kanyly) a stavy, ktoré oslabujú alebo narúšajú imunitu (napr. diabetes, infekcia HIV, pokročilý vek, rakovina alebo transplantácia).

Medzi ďalšie faktory, ktoré zvyšujú riziko sínusitídy, patrí dlhodobý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti, ťažké popáleniny, cystická fibróza alebo ciliárna dyskinéza (syndróm nepohyblivých riasiniek).

Patofyziológia sinusitídy

Zápal prínosových dutín je spôsobený obštrukciou kanálikov (ostií) postihnutej prínosovej dutiny.

K upchatiu kanálikov najčastejšie dochádza pri infekciách horných dýchacích ciest, keď opuchnutá nosová sliznica "upchá" vstup do ďalšej nosovej dutiny a kyslík, ktorý je v nosovej dutine, sa potom vstrebáva do kapilár v sliznici, ktorá vystiela prínosové dutiny.

To vedie k podtlaku v príslušnej dutine (vákuová sínusitída), ktorý sa prejavuje bolesťou.

Ak tento podtlak pretrváva dlhší čas, cez steny kapilár začne do dutiny prúdiť tkanivová tekutina chudobná na bielkoviny (transsudát), ktorá postupne zaplní dutinu a slúži ako živné médium pre baktérie, ktoré žijú na sliznici dutín alebo sa do nej dostávajú z hlbších vrstiev sliznice.

Výsledkom je infekčný zápal, ktorý vedie k opuchu a prekrveniu sliznice postihnutej dutiny, čo sa prejavuje silnou tlakovou bolesťou a ďalšími príznakmi.

Komplikácie

Najčastejšou komplikáciou sínusitídy je rozšírenie bakteriálnej infekcie do okolia, čo môže spôsobiť závažné alebo dokonca život ohrozujúce stavy, ako je periorbitálna alebo orbitálna celulitída (uzlovitý zápal mäkkých tkanív očnice), trombóza mozgových ciev, epidurálny alebo mozgový absces.

Príznaky zápalu prínosových dutín

Príznaky akútnej a chronickej sínusitídy sú veľmi podobné a zahŕňajú hnisavý (hnisavý) výtok z nosa, bolesť a tlak v hlave a tvári, upchatý nos, zhoršený čuch (hyposmia), zápach z úst a produktívny kašeľ (najmä v noci, keď pacient vykašliava hlieny, ktoré stekajú do hrdla - tzv. zadná nádcha)

Bolesť môže byť veľmi mierna, ale často je veľmi silná a pri akútnom zápale prínosových dutín je zvyčajne silnejšia.

Okolie postihnutej dutiny môže byť stuhnuté, opuchnuté alebo začervenané.

• Zápal maxilárnych dutín (sinusitis maxillaris) sa prejavuje bolesťou hlavy v hornej čeľusti, bolesťou zubov a čelných kostí
• Zápal čelových dutin (sinusitis frontalis) sa prejavuje bolesťou čelových kostí a bolesťami hlavy v oblasti čela a spánkov
• Zápal ethmoidálných dutin (sinusitis ethmoidalis) sa prejavuje bolesťou medzi očami a za nimi, ako aj rezavými, pálivými bolesťami na čele. Často sa vyskytuje aj opuch a tlak v okolí očnice (periorbitálny edém)·      
• Zápal dutín kosti klinovej (sinusitis sphenoidalis) sa prejavuje bolesťami v čelnej (frontálnej) a zátylkovej (okcipitálnej) krajine

Nevoľnosť je tiež pomerne častým príznakom sínusitídy.

V prípade závažnej sínusitídy alebo rozšírenia infekcie mimo samotných dutín sa môžu objaviť ďalšie príznaky, ako je horúčka, točenie hlavy alebo zimnica.

Nosová sliznica je prekrvená, opuchnutá a začervenaná a pacienti môžu trpieť aj hnisavým hlienom žltej až zelenej farby z nosa.

Často majú problém s vyfúknutím tohto hlienu a ten im steká do hrdla v polohe ležmo ako tzv. zadná nádcha.

Ak sa vyvinú komplikácie, objavia sa ďalšie príznaky, ako je opuch a začervenanie okolia oka (periorbitálny edém), bolesť a tlak v očnici, vypuklé oči (exoftalmus, proptóza) v dôsledku opuchu mäkkých tkanív očnice, ktoré "vytláčajú" oko z očnice, poruchy pohybov očných svalov, závraty, zmätenosť a silné bolesti hlavy.

V závažných prípadoch, keď infekcia prenikne do mozgu, môže dôjsť k strate vedomia.  

Diagnostika sinusitídy

Zápal prínosových dutín sa zvyčajne diagnostikuje len klinicky podľa príznakov a na základe endoskopického vyšetrenia nosovej dutiny otorinolaryngológom (lekárom špecializujúcim sa na uši, nos a hrdlo).

V prípade podozrenia na komplikácie alebo chronickú sínusitídu sa vykonáva zobrazovacie vyšetrenie, najčastejšie počítačová tomografia (CT), ktorá môže odhaliť známky chronického postihnutia dutín (reaktívna ositída), periradikulárny absces okolo koreňov zubov a možné ďalšie komplikácie, ako je deštrukcia steny dutín alebo známky infekcie v orbite alebo mozgu.

Niekedy lekári vykonávajú len röntgenové vyšetrenie prínosových dutín, ktoré môže pomôcť pri diagnostike zápalu prínosových dutín (zvyčajne zistíme hladinu tekutiny v postihnutých dutinách) a orientačne určia, či do dutiny neprerastajú korene zubov, ktorých zápal by mohol byť príčinou zápalu prínosových dutín.

Najpresnejší spôsob, ako určiť rozsah lézie, je však CT vyšetrenie, preto je lepšie vykonať rovno toto vyšetrenie ako len obyčajný röntgen.

Diagnostika sínusitídy je väčšinou klinická. V prípade hroziacich komplikácií alebo chronického zápalu sa odporúča CT vyšetrenie. Na obrázku je zobrazená maxilárna sínusitída vľavo.

Ak sínusitída nereaguje na liečbu antibiotikami, lekár môže odobrať vzorku sekrétu a poslať ju na kultiváciu, aby sa presne identifikoval pôvodca infekcie.

Najlepšie je odobrať vzorku endoskopicky počas ORL vyšetrenia.

Klasické výtery z hrdla a nosohltanu nie sú dostatočne spoľahlivé pri diagnostike pôvodcu sínusitídy.

Diagnostika zápalu dutín u detí

U detí je často veľmi ťažké odlíšiť sínusitídu od zápalu horných dýchacích ciest.

Ak hnisavý výtok z nosa pretrváva viac ako 10 dní (smrkanie žltého alebo zeleného hlienu) a objavia sa ďalšie príznaky, ako je únava alebo kašeľ, môže ísť o bakteriálnu sinusitídu.

U detí je horúčka pri zápale prínosových dutín pomerne zriedkavým príznakom, ale deti sa často sťažujú na bolesť a tlak v tvári a okolo očí.

Je dôležité vykonať endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny, aby sa vylúčilo cudzie teleso, ktoré môže spôsobiť zápalové zmeny podobné sinusitíde.

Diagnóza akútnej sínusitídy u detí je prevažne klinická, založená na príznakoch a endoskopickom vyšetrení nosovej dutiny.

Ak nie sú jasné príznaky orbitálnych alebo intrakraniálnych komplikácií (napr. opuch okolo očnice, náhla strata zraku, dvojité videnie alebo poruchy orbitálneho nervu), snažíme sa vyhnúť CT vyšetreniu z dôvodu zbytočného vystavenia detského pacienta röntgenovému žiareniu.

Podobne je CT vyšetrenie vhodné v prípade podozrenia na nádory v nosohltane (napríklad na základe príznakov, ako je časté krvácanie z nosa, jednostranná nepriechodnosť nosových ciest, bolesť alebo opuch na jednej strane tváre a/alebo poruchy zraku - rozmazané alebo dvojité videnie alebo úplná slepota na jedno oko).

Periorbitálny edém u detí si vyžaduje okamžité vylúčenie akútnej orbitocelulitídy, a ak sa preukáže, okamžitú silnú antibiotickú liečbu, často spojenú s chirurgickým zákrokom, aby sa zabránilo trvalému poškodeniu zraku a preniknutiu infekcie do mozgu (intrakraniálne).

Liečba zápalu dutín

Pri liečbe akútnej sinusitídy sa snažíme zlepšiť drenáž postihnutých dutín a tiež zmierniť príznaky infekcie.

Pri liečbe sínusitídy sa uplatňujú opatrenia na zlepšenie odtoku hlienu z dutín (napr. inhalácia pary, lokálne aplikované vazokonstrikčné látky) a pri bakteriálnej sinusitíde sa predpisujú antibiotiká (amoxicilín/klavulanát alebo doxycyklín).

Vdychovanie pary, prikladanie teplých obkladov (napríklad nahriateho navlhčeného uteráka) na postihnuté dutiny a pitie horúcich nápojov, napríklad čaju, zmierňuje opuch slizníc a uľahčuje odtok hlienu.

Pacientovi môžu byť predpísané aj lokálne aplikované vazokonstrikčné látky, napríklad fenylepinefrín v nosovom spreji (s koncentráciou účinnej látky 0,25 %) alebo oxymetazolín v nosovom spreji.

Fenylepinefrín sa podáva každé 3 hodiny a oxymetazolín každých 8 až 12 hodín.

Tieto lieky sa však nikdy nesmú užívať dlhšie ako 5 dní.

Pri chronickom zápale prínosových dutín sa môžu užívať 3 dni, potom sa na 3 dni vysadia a potom sa opäť užívajú 3 dni, kým nepríjemné pocity neustúpia.

Systémové vazokonstrikčné látky, ako je pseudoefedrín v dávke 30 mg užívaný per os po 4 až 6 hodinách (u dospelých), sú menej účinné a deťom by sa vôbec nemali predpisovať.

Hoci vyplachovanie nosovej dutiny a prínosových dutín soľným roztokom vo vlažnej vode (napríklad pomocou neti pot) prináša čiastočnú úľavu od nepríjemných pocitov, je to pomerne nepohodlná a komplikovaná technika, ktorú sa pacienti musia naučiť.

Preto je táto metóda liečby vhodná pre pacientov s recidivujúcou (vracajúcou sa) sinusitídou, ktorí majú dostatok času a možností naučiť sa túto techniku.

Hoci nosové spreje s kortikosteroidmi prinášajú úľavu od nepríjemných pocitov, ich účinok zvyčajne trvá dlho (10 dní), čo môže byť problém, pretože tieto lieky by sa nikdy nemali používať dlhodobo.

Antibiotiká

Väčšinu prípadov komunitnej akútnej sínusitídy spôsobujú vírusy, proti ktorým antibiotiká nie sú účinné, preto by sme ich nemali hneď používať pri každej sinusitíde, pretože to podporuje rezistenciu na antibiotiká.

Na druhej strane, bakteriálna sínusitída sa musí liečiť antibiotikami, aby sa zabránilo vzniku závažných komplikácií.

Kým v minulosti sa antibiotiká predpisovali väčšine pacientov so zápalom prínosových dutín, dnes renomované odborné spoločnosti odporúčajú predpisovať antibiotiká v nasledujúcich prípadoch:

• Ak mierne až stredne ťažké príznaky zápalu dutín trvajú dlhšie ako 10 dní
• Ak sa v súvislosti so zápalom dutín objavia váýnejšie príznaky (horúčky nad 39°C, silná bolesť hlavy, apod.) a trvajú dlhšie ako 3 dni
• Ak sa príznaky najprv zlepšia a potom znova nastúpia s novou silou (toto je typické pre nasadnutie bakteriálnej infekcie na predchádzajúci virový zápal dutín)

Keďže zápal prínosových dutín spôsobuje mnoho rôznych skupín baktérií, z ktorých mnohé sú odolné voči bežne používaným antibiotikám, odporúčaný postup liečby je nasledovný:

Liekom prvej voľby je perorálny amoxicilín/klavulanát v dávke 875 mg každých 12 hodín (u dospelých). U detí sa odporúča dávka 25 mg/kg každých 12 hodín. U pacientov s vysokým rizikom antibiotickej rezistencie sa podáva vyššia dávka (2 g každých 12 hodín u dospelých alebo 45 mg/kg každých 12 hodín). Pacienti s vysokým rizikom antibiotickej rezistencie sú definovaní ako deti mladšie ako 2 roky a seniori starší ako 65 rokov, ktorí v priebehu posledného mesiaca dostali inú antibiotickú liečbu a/alebo boli v priebehu posledných 5 dní hospitalizovaní. Podobne sa za rizikové považujú aj osoby so zníženou imunitou.

U dospelých pacientov s alergiou na penicilín sa predpisuje doxycyklín alebo inhalačné fluorochinolóny (napríklad levofloxacín alebo moxifloxacín).

Deťom s alergiou na penicilín sa odporúča užívať levofloxacín alebo klindamycín (klindamycín) inhalačne v kombinácii s perorálne podávanými cefalosporínmi tretej generácie (cefixím alebo cefpodoxím).

Ak sa po 3 až 5 dňoch liečby dostaví zlepšenie, pokračuje sa v antibiotickej liečbe rovnakými liekmi s celkovým trvaním 5 až 7 dní u dospelých bez rizikových faktorov rezistencie na antibiotiká alebo 7 až 10 dní u osôb s rizikom rezistencie na antibiotiká.

U detí je celková doba antibiotickej liečby 10 až 14 dní.

Ak sa do 3 až 5 dní od zahájenia liečby zlepšenie nedostaví, použijú sa iné antibiotiká.

Predtým často používaná monoterapia makrolidmi, trimetoprim-sulxametoxazolom alebo cefalosporínmi sa už neodporúčajú z dôvodu rezistencie baktérií na antibiotiká.

V prípade hroziacej straty zraku alebo zrakových ťažkostí je potrebná okamžitá operácia, aby sa zabránilo trvalým následkom.

Pri exacerbácii chronickej sinusitídy u detí a dospelých sa používajú rovnaké antibiotiká, ale doba liečby je dlhšia, 4 až 6 týždňov.

Dôležité je tiež upraviť liečbu podľa výsledkov kultivácie tak, aby sa podávali tie antibiotiká, na ktoré sú pôvodné baktérie citlivé.)

Chirurgická (operačná) liečba

Ak sa stav pacienta napriek antibiotickej liečbe nezlepší, môže byť potrebný chirurgický zákrok (etmoidektómia alebo sinusotómia čeľustnej alebo sfenoidálnej dutiny).

Cieľom tejto operácie je zlepšiť drenáž postihnutých dutín a odstrániť epitelové zvyšky, hlien a infekčný obsah.

Najčastejšie sa tieto operácie vykonávajú endoskopicky (FESS - funkčná endoskopická endonazálna chirurgia).

U pacientov s chronickým zápalom čelných dutín môže niekedy pomôcť osteoplastická obliterácia čelnej dutiny (vyčistenie dutín a ich upchatie kostným obsahom) alebo osteoplastická rekonštrukcia.

Chirurgická liečba je dôležitá aj pri komplikáciách zápalu prínosových dutín, keď hrozí poškodenie zraku alebo preniknutie infekcie do mozgu. V týchto prípadoch je cieľom operácie odstrániť patologický obsah z očnice, ktorý utláča zrakové alebo okohybné nervy.

Niektoré rizikové faktory sínusitídy, ako napríklad nosové polypy, sa tiež liečia chirurgicky.

Čo si z článku odniesť?

Komunitné zápaly dutín u imunokompetentných pacientov (osôb s normálne fungujúcim imunitným systémom) najčastejšie spôsobujú vírusy.

U pacientov s oslabenou imunitou je vyššie riziko agresívnej plesňovej alebo bakteriálnej sínusitídy.

Príznaky sínusitídy sa môžu podobať príznakom rôznych infekcií dýchacích ciest, ako je napríklad nazofaryngitída.

Medzi najčastejšie prejavy tohto ochorenia patrí hnisavý výtok z nosa, bolesti hlavy a zubov spojené s tlakom v oblasti prínosových dutín. Častá je aj únava a ospalosť.

Diagnostika sínusitídy je založená na klinických príznakoch; v prípade chronickej sinusitídy alebo sinusitídy, ktorá nereaguje na liečbu, často sa opakuje alebo je spojená s rizikom komplikácií, sa pridáva CT vyšetrenie mozgu a tvárového skeletu (vrátane prínosových dutín) a mikrobiologické vyšetrenie sekrétov na stanovenie citlivosti na predpísané antibiotiká.

Vírusová sinusitída zvyčajne ustúpi do 10 dní bez potreby liečby, zatiaľ čo bakteriálna sínusitída sa lieči antibiotikami, pričom prvou voľbou je amoxicilín/klavulanát alebo doxycyklín alebo inhalačné fluorochinolóny u pacientov alergických na penicilín.

Operácia je niekedy nevyhnutná, najmä ak hrozia komplikácie, ktoré môžu spôsobiť trvalú stratu zraku a/alebo poškodenie mozgu.