Rektovaginálna fistula

Rektovaginálna fistula je nepríjemný zdravotný aj intímny problém, o ktorom sa ženy zdráhajú hovoriť, no my vám dnes prinášame podrobný prehľad o príčínách, príznakoch, diagnostike aj liečbe tohto ochorenia, ktoré vzniká najčastejšie v súvislosti s pôrodom.

Rektovaginálnou fistulou sa nazýva nepríjemný zdravotný stav, kedy sa vytvorí prepojenie (fistula) medzi konečníkom (rectum) a pošvou (vagina), teda orgánmi, ktoré by mali ostať úplne oddelené. Následkom je, že stolica aj plyny môžu cez tento otvor prenikať do pošvy.

Medzi najčastejšie príčiny vzniku rektovaginálnej fistuly patria pôrodné poranenia, Crohnova choroba, predchádzajúca radiačná liečba v oblasti panvy alebo komplikácie po chirurgickom zákroku (1).

Rektovaginálna fistula môže ženám spôsobiť okrem zdravotných problémov aj rôzne psychické ujmy, najmä znížené sebavedomie, úzkosť a problémy v intímnych vzťahoch. Ide o tému, o ktorej sa veľmi ťažko hovorí, no napriek tomu musíte nabrať odvahu a nechať sa odborne vyšetriť lekárom, keďže rektovaginálna fistula môže spôsobiť mnohé zdravotné komplikácie. Väčšinu rektovaginálnych fistúl treba vyriešiť chirurgickým zákrokom, no niektoré sa môžu zatvoriť aj samy (2).

Ako sa rektovaginálna fistula prejavuje?

Príznaky rektovaginálnej fistuly závisia od jej veľkosti a miesta vzniku, a teda môžu kolísať od miernych príznakov až po významné problémy s kontinenciou (udržiavaním stolice) a hygienou. Medzi príznaky rektovaginálnej fistuly patrí:

• Únik plynov, stolice alebo hnisu z pošvy
• Vaginálny zápach, zapáchajúci výtok
• Opakované zápaly pošvy a močových ciest
• Podráždenosť a bolestivosť rodidiel a hrádze
• Bolesti pri pohlavnom styku

Ak spozorujete u seba tieto príznaky, objednajte sa na vyšetrenie u lekára, aby ste mohli tento nepríjemný zdravotný problém a sprievodné ťažkosti čo najrýchlejšie vyriešiť. Rektovaginálna fistula môže byť aj skorým príznakom prebiehajúcej vážnej choroby – zápalového abscesu alebo dokonca rakoviny, preto je dôležité zistiť príčinu jej vzniku.

Čo spôsobuje rektovaginálnu fistulu?

Príčiny vzniku rektovaginálnej fistuly môžu byť takéto (3):

Poranenie počas pôrodu

Pôrodné poranenia patria medzi najčastejšie príčiny vzniku rektovaginálnej fistuly. Väčšinou ide o rozsiahle natrhnutie hrádze, ktoré zasahuje až do oblasti konečníka, alebo o infekčnú komplikáciu hojenia po nástrihu hrádze (epiziotómii).

Crohnova choroba

Druhou najčastejšou príčinou je Crohnova choroba, čo je neinfekčný chronický zápal tráviacej trubice. Crohnova choroba patrí medzi rizikové faktory vzniku rektovaginálnej fistuly, no napriek tomu vzniká len u veľmi malého percenta žien trpiacich Crohnovou chorobou.

Rakovina alebo rádioterapia v panvovej oblasti

Rektovaginálnu fistulu môže spôsobiť aj rast nádoru v oblasti konečníka, maternice (vrátane krčka maternice) alebo pošvy. Ak vzniká fistula na základe radiačného ožiarenia v panvovej oblasti (typicky pri liečbe rakoviny), tak sa objavuje zvyčajne do dvoch rokov po ukončení terapie.

Chirurgický zákrok v panvovej oblasti

Vo veľmi vzácnych prípadoch môže rektovaginálna fistula vzniknúť ako pooperačná komplikácia chirurgických zákrokov prebiehajúcich v oblasti pošvy, hrádze alebo konečníka, napríklad pri hysterektómii (odstránení maternice). 

Ostatné príčiny

Medzi veľmi vzácne príčiny vzniku rektovaginálnej fistuly patrí divertikulitída (zápal vydutiny hrubého čreva), infekcie v okolí ritného otvoru a konečníka, chronické nešpecifické zápalové ochorenie hrubého čreva (ulcerózna kolitída) alebo poranenie pošvy inak ako pri pôrode.

Čo hrozí pri neliečenej rektovaginálnej fistule?

Okrem toho, že rektovaginálna fistula predstavuje závažný hygienický problém, hrozí pri nej aj:

• inkontinencia
• opakujúce sa vaginálne infekcie
• opakujúce sa zápaly močových ciest
• podráždenie a zápal pokožky okolo rodidiel, hrádze a ritného otvoru
• zápal fistuly, čo vedie k vzniku abscesu, ktorý vás môže ohroziť na živote
• opätovný vznik fistuly

Opätovný vznik rektovaginálnej fistuly je častejší u pacientok trpiacich Crohnovou chorobou.

Vyšetrenie u lekára

Ak máte podozrenie na rektovaginálnu fistulu, môžete rovno navštíviť gynekológa.

Vyšetrenia u lekárov bývajú často hektické a stresujúce a nie vždy si spomenieme na všetko, čo by sme chceli svojmu lekárovi oznámiť alebo sa spýtať. Preto sa môžete na vyšetrenie pripraviť už v pohodlí domova, a to takto:

• Napíšte si zoznam príznakov, ktoré vás trápia, dokonca aj tie, o ktorých si myslíte, že nemajú s rektovaginálnou fistulou nič spoločné.
• Zhotovte si zoznam chorôb a zdravotných problémov, ktoré ste zatiaľ prekonali, prípadne stále prekonávate. Spomeňte si aj na všetky chirurgické zákroky.
• Napíšte si zoznam všetkých liekov, vitamínov a výživových doplnkov, ktoré užívate, aj informáciu o dávkach a o tom, ako dlho ich už užívate.
• Pripravte si zoznam otázok, ktoré sa chcete opýtať svojho lekára. Na inšpiráciu vám ponúkame náš zoznam:
  • Čo spôsobuje moje príznaky?
  • Aké vyšetrenia potrebujem? Musím sa na ne nejako špeciálne pripraviť?
  • Ako dlho trvá liečba rektovaginálnej fistuly?
  • Aké sú výhody, nevýhody a nežiaduce účinky liečby?
  • Bude potrebný chirurgický zákrok?
  • Okrem toho mám nasledujúce ochorenia a zdravotné problémy. Ako sa to dá všetko naraz zvládnuť? Ovplyvnia moje zdravotné problémy liečbu rektovaginálnej fistuly?
  • Ako často musím chodiť na kontroly?
  • Musím sa počas liečby vyhýbať nejakej aktivite?
  • Máte nejaké letáky či vytlačené materiály o tejto chorobe, ktoré si môžem vziať domov?

Lekár vám bude takisto klásť otázky. Je dôležité, aby ste na ne odpovedali čo najpresnejšie. Medzi také otázky môžu patriť nasledujúce:

• Kedy začali vaše príznaky? Skúste ich opísať.
• Prichádzajú vaše príznaky len niekedy a na krátku dobu alebo sa u vás vyskytujú nepretržite?
• Kedy sa vaše príznaky zlepšujú, prípadne zhoršujú?
• Máte pravidelnú stolicu?
• Spozorovali ste u seba nechcené úniky stolice (fekálnu inktontinenciu)?
• Máte sklony k zápche a vylučovanie stolice si vyžaduje nadmernú námahu?
• Máte za sebou nejaké pôrody? Ako prebiehali (prirodzene/cisársky rez)?
• Vyskytli sa počas pôrodu nejaké komplikácie?
• Robili vám počas pôrodu nástrih hrádze?
• Absolvovali ste niekedy chirurgický zákrok v oblasti panvy?
• Mali ste niekedy gynekologický nádor?
• Liečili vás niekedy v oblasti panvy radiačnou terapiou?
• Máte aj nejaké iné ochorenie, napríklad Crohnovu chorobu?
• Užívate momentálne nejaké lieky?

Diagnostika rektovaginálnej fistuly

Rektovaginálna fistula sa dá niekedy diagnostikovať už na základe fyzikálneho vyšetrenia, ale väčšinou sú potrebné aj pomocné zobrazovacie techniky.

• Fyzikálne vyšetrenie. Gynekológ vám vyšetrí pošvu, ritný otvor a priestor medzi nimi (hrádza, perineum), aby zistil prítomnosť rektovaginálnej fistuly a prípadného zápalu, abscesu alebo nádoru. Môže pritom použiť rôzne nástroje, napríklad vaginálne zrkadlo na zobrazenie pošvy alebo proktoskop či rektoskop, ktorými sa zobrazuje konečník. Niekedy môže gynekológ odobrať aj vzorku tkaniva (biopsia) na laboratórne vyšetrenie.
• Kontrastné röntgenové vyšetrenie. Na zobrazenie vagíny sa využíva vaginogram a na zobrazenie konečníka irigografia. Pri irigografii sa do konečníka tenkou hadičkou aplikuje kontrastná báryová kaša, ktorá následne na röntgene pomôže odhaliť miesto vzniku rektovaginálnej píšťale, najmä ak je lokalizovaná vysoko.
• Vyšetrenie pomocou modrého farbiva. Toto vyšetrenie je veľmi jednoduché. Do vagíny sa vloží tampón a do konečníka sa vstrekne malé množstvo modrého farbiva. Ak sa tampón zafarbí, prítomnosť rektovaginálnej fistuly je istá.
• Počítačová tomografia (CT). Vyšetrenie panvy pomocou CT produkuje detailnejšie výsledky ako pri použití klasického röntgenu.
• Magnetická rezonancia. Toto vyšetrenie sa využíva na zobrazovanie mäkkých orgánov a okrem prítomnosti fistuly dokáže odhaliť aj nádory alebo choroby priliehajúceho okolia.
• Anorektálny ultrazvuk. Ultrazvuk je zobrazovacie vyšetrenie, ktoré využíva vlastnosť tkanív odrážať zvukové vlny. Pri anorektálnom ultrazvukovom vyšetrení sa tenká hlavica ultrazvuku vsunie do konečníka. Výsledkom je zobrazenie štruktúry ritného zvierača a prípadných pôrodných poranení.
• Anorektálna manometria. Anorektálna manometria vyšetruje hlavne citlivosť a funkciu análneho zvierača, ktorý za normálnych okolností reguluje odchod stolice. Nezobrazí síce rektovaginálnu fistulu, ale výsledky dosiahnuté týmto vyšetrením môžu pomôcť pri plánovaní liečby.
• Iné vyšetrenia. Ak má váš lekár podozrenie na Crohnovu chorobu, môže vás objednať na kolonoskopiu – teda vyšetrenie hrubého čreva pomocou hadičky s kamerou a možným odobratím vzoriek tkaniva (biopsiou) určených na laboratórne vyšetrenie.

Liečba rektovaginálnej fistuly

Príznaky sprevádzajúce rektovaginálnu fistulu môžu byť veľmi nepríjemné, ale liečba obvykle dosahuje dobré výsledky. Druh liečby závisí od typu fistuly, jej príčinách, veľkosti, lokalite a poškodení okolitých štruktúr.

Niektoré rektovaginálne fistuly sa môžu zahojiť aj samé, ale väčšinou to tak nebýva a je potrebný chirurgický zákrok na uzatvorenie abnormálneho spojenia medzi konečníkom a pošvou. Pred samotným zákrokom je potrebné, aby sa okolitá koža a tkanivá zahojili, čo môže chvíľu trvať. Možno vám teda lekár odporučí počkať niekoľko mesiacov (3 až 6), čo dáva šancu aj samotnej fistule, aby sa uzatvorila sama.

Rektovaginálnu fistulu operuje buď gynekológ, alebo proktológ. Cieľom operácie je uzatvoriť fistulu zošitím okolitého zdravého tkaniva. Niekedy sa na fistulu našije biologický materiál, prípadne zdravé tkanivo odobraté z okolia.

Ako je to s kolostómiou?

Ak je fistula komplikovaná, prípadne sú tkanivá výrazne zapálené, môže sa na krátku dobu zaviesť kolostómia – teda umelé vyústenie čreva cez otvor v brušnej stene, cez ktorý sa odvádza stolica do kolostomického vrecka. Kolostómia zabráni tomu, aby stolica prenikala do pošvy a neustále infikovala rodidlá. 

Získa sa tak čas potrebný na zahojenie tkanív pred operáciou. Kolostómia môže byť nutná aj vtedy, ak máte na orgánoch rozsiahle zjazvenie kvôli predchádzajúcim operáciám či rádioterapii panvy, alebo máte nádor či absces v tejto lokalite. Nebojte sa, kolostómia je len dočasná. Po dvoch až troch mesiacoch vám chirurg fistulu opraví a vráti črevo do pôvodného stavu.

Pomocná farmakologická liečba

Hlavnou liečebnou metódou rektovaginálnej fistuly je operácia, ale niekedy je predtým potrebné použitie antibiotík na odstránenie infekčného ložiska v okolí fistuly. Pacientky s Crohnovou chorobou môžu užívať aj liečivo infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra).

Život s rektovaginálnou fistulou a rady na doma

Kým čakáte na operáciu, určite oceníte naše tipy, ako žiť plnohodnotný život aj s rektovaginálnou fistulou. Najdôležitejšiou zložkou starostlivosti o zdravie je dobrá hygiena, ktorá zmierni vaše nepohodlie v každodennom živote a zníži riziko vzniku vaginálnej infekcie a zápalu močových ciest.

Oplachujte si rodidlá vodou. Pokiaľ je to možné, umývajte si rodidlá teplou vodou zakaždým, keď sa u vás objaví výrazný vaginálny výtok alebo únik stolice. Dobrou voľbou je napríklad sprcha. Nerobte si však vaginálne výplachy, pretože tie riziko infekcie zvyšujú – stačí umývať sa len zvonka. Ak to v daných podmienkach nie je realizovateľné, noste si so sebou vlhké utierky určené na intímnu hygienu.

Vyhýbajte sa dráždivým látkam. Klasické mydlá nie sú vhodné na intímnu hygienu, pretože dráždia a vysúšajú pokožku a sliznice. Ak vám čistá voda pre pocit pohodlia nestačí, vyberajte si mydlá bez vône a parfumácie, prípadne si kupujte gély priamo určené pre intímnu hygienu. Vyhnite sa aj parfumovaným tampónom a vložkám.

Po umytí nechajte pokožku poriadne uschnúť. Môžete na to použiť čisté vreckovky alebo toaletný papier, ale pozor! Kožu nedrhnite, ale sušte opätovným jemným prikladaním.

Vyskúšajte studený obklad. Studený obklad vám môže pomôcť, ak pociťujete bolesti či dráždivosť rodidiel. Priložte si na ne čistú namočenú handričku.

Noste bavlnené spodné prádlo a vzdušné oblečenie. Tesné oblečenie väčšinou zhoršuje kožné aj zápalové problémy v intímnej oblasti. Pri znečistení spodného prádla si ho čo najrýchlejšie vymeňte. Ak máte problém s udržaním stolice, používajte hygienické vložky alebo plienky pre dospelých, no najprv sa uistite, či majú dobré absorpčné schopnosti.