Angioedém: všetko čo potrebujete vedieť

Angioedém (tiež angioneurotický edém) je nezápalový opuch hlbších vrstiev kože, podkožia, slizníc alebo submukózy , ktorý je spôsobený nahromadením tekutiny v dôsledku zvýšenia priepustnosti krvných ciev.

Tieto opuchy sa môžu vyskytnúť kdekoľvek na tele, avšak najčastejšie postihnuté miesta sú oči, pery, genitálie, ruky a nohy.

U niektorých ľudí sa spolu s angioedémom objavuje tiež červená vystúpená a silne svrbivá vyrážka označovaná ako žihľavka (urtica). 

Frekvencia výskytu

Angioedém je pomerne časté ochorenie, s ktorým sa počas života stretne 10 - 20% ľudí. Existuje viac rôznych foriem angioedému (pozri. ďalej), pričom niektoré sú početnejšie ako iné.

Hereditárny (geneticky podmienený) angioedém je vzácny a celosvetovo postihuje približne 1 z 10 až 50 tisíc ľudí. 

Príčiny angioedému

Častou príčinou angioedému je porucha či ochorenie imunitného systému avšak v mnohých prípadoch sa príčinu problému nepodarí zistiť (idiopatický angioedém) (1). 

Existujú dve hlavné skupiny angioedému , a to vrodený (hereditárna) a získaný angioedém .

Získaný angioedém potom môžeme rozdeliť na alergický, idiopatický a angioedém vyvolaný liekmi.

Príčiny alergického angioedému

Za normálnych okolností nás imunitný systém chráni pred chorobami a patogénmi, ktoré spôsobujú infekčné či iné ochorenia.

Alergický angioedém vzniká v prípade, keď náš imunitný systém z nejakého dôvodu začne napádať neškodné látky, ktoré cirkulujú v krvi. V takom prípade začne telo vo zvýšenej miere tvoriť chemickú látku označovanú ako histamín, ktorá má vazodilatačné účinky (rozťahuje cievy a zvyšuje ich priepustnosť), čo vedie k opuchom kože a slizníc a podkožia.     

Medzi najčastejšie spúšťače alergického angioedému , okrem iných, patria:

• niektoré potraviny, najmä orechy, plody mora, mlieko alebo vajcia
• niektoré lieky, najmä penicilín (antibiotikum), aspirín alebo nesteroidní protizápalové lieky, ako je napríklad ibuprofen 
• bodnutie alebo uštipnutie hmyzom (hlavne alergická reakcia na včelie, osie alebo sršnej bodnutie)
• latex (kaučuk) - materiál používaný na výrobu rukavíc, balónikov alebo kondómov 

Príčiny idiopatického angioedému

Ak sa nepodarí zistiť príčinu angioedému hovoríme o takzvanom idiopatickom angioedéme . Slovo idiopatický v medicíne znamená "bez zistenej alebo zjavnej príčiny". 

Niektorí odborníci sa domnievajú, že za idiopatickým angioedémom stojí náhodná porucha imunitného systému, ktorý jednoducho čas od času "netrafí" cieľ.

Medzi spúšťače idiopatického angioedému , okrem iného patria:

• úzkosť či stres
• infekčné ochorenie
• pobyt vo vysokých alebo naopak chladných teplotách
• nadmerné cvičenie a fyzická záťaž

Ak ste v minulosti prekonali angioedém , je vhodné sa takýmto spúšťačom vyhnúť. 

Príčiny angioedému vyvolaného liekmi

Angioedém môžu vyvolať aj niektoré lieky, najmä ACE inhibítory (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu), ktoré sa bežne používajú na liečbu vysokého krvného tlaku (arteriálna hypertenzia).  

Podľa odhadov sa angioedém vyskytne u približne 1 - 5% pacientov, ktorí užívajú ACE inhibítory. Vyššie riziko je u černošskej populácie.

Zhruba 1 zo 4 prípadov angioedému vyvolaného liekmi sa vyskytne v priebehu prvého mesiaca užívania ACE inhibítorov. V ostatných prípadoch sa angioedém vyskytne až po niekoľkých mesiacoch či rokoch od začatia užívania týchto liekov.  

ACE inhibítory sú veľmi účinné pri znižovaní krvného tlaku avšak môžu narušiť chemickú rovnováhu v tele (najmä koncentráciu bradykinínu v organizme) a spôsobiť angioedém .  

Medzi ďalšie lieky, ktoré môžu spôsobiť angioedém , okrem iných, patria:

• bupropión - liek, ktorý pomáha pacientom prestať fajčiť 
• nežiaduce reakcie na očkovanie
• selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) - druh antidepresív, teda liekov užívaných v liečbe depresie  
• inhibítory cyklooxygenázy II - jedná sa o lieky používané na liečbu chronických bolestí, ako je napríklad reumatoidná artritída alebo artróza  
• nesteroidné protizápalové lieky - lieky proti bolesti, medzi ktoré okrem iného patrí aspirín alebo ibuprofén 
• blokátory receptoru pre angiotenzín II ( sartany ) - jedná sa o lieky užívané v liečbe vysokého krvného tlaku  
• statíny - lieky na zníženie hladiny cholesterolu v krvi    
• inhibítory protónovej pumpy - lieky používané v liečbe žalúdočných vredov refluxnej choroby pažeráka, ktoré pomáhajú znižovať kyslosť žalúdočných štiav   

Príčiny dedičného angioedému

Príčinou dedičného agioedému je genetická mutácia (zmena v DNA) v géne pre inhibítor C1 esterázy (C1-inh). Gén je časť genetickej informácie, v ktorom sú uložené vlastnosti alebo charakteristiky niektorých látok alebo orgánov v tele (napríklad gén pre farbu očí alebo vlasov alebo gén pre tvorbu enzýmov a ďalších chemických látok).   

Ak má pacient zmutovaný gén pre inhibítor C1 esterázy (C1-inh), telo nedokáže tvoriť dostatok tohto inhibítora.

Inhibítor C1 esterázy hrá dôležitú úlohu v regulácii fungovania imunitného systému. 

Pokiaľ tento proteín v tele chýba alebo ho nie je dostatok môže dôjsť k poruche imunitného systému a k vyvolaniu angioedému .   

Hereditárny angioedém je dedičný, ale niektoré veci ho môžu zhoršovať alebo spúšťať.

Patria medzi ne:

• úrazy, chirurgické výkony či infekčné ochorenia
• užívanie perorálnej hormonálnej antikoncepcie
• tehotenstvo

Mutácia v géne pre inhibítor C1 esterázy sa dedí v rodinách. Ak trpíte dedičným angioedémom , je riziko prenosu tejto mutácie na deti 50%.  

Príznaky angioedému

Hlavným príznakom angioedému sú opuchy podkožia, ktorých príčinou je hromadenie tekutiny v hlbokých vrstvových pokožky a v podkoží.  

Najčastejšie sa tieto opuchy vyskytujú na rukách, nohách, okolo očí, pier alebo na genitáliách (pohlavné orgány).

Opuch sa najčastejšie objaví z plného zdravia (náhle, bez predchádzajúceho varovania) a môže byť sprevádzaný červenou a svrbivou kožnou vyrážkou označovanou ako žihľavka.  

Vo väčšine prípadov opuchy pri angioedéme pretrvávajú po dobu 1 - 3 dní.

Niektorí pacienti môžu predtým než sa opuch objaví pociťovať v postihnutých miestach pocity pálenia, brnenia, mravenčenia alebo svrbenia.  

Medzi ďalšie príznaky angioedému , okrem iných, patria:

• pocity bolesti alebo tepla na opuchnutých častiach tela
• opuchy hrdla, priedušnice, jazyka alebo okolia hrtana, ktoré spôsobujú dýchavičnosť a ďalšie príznaky, ako je napríklad stridora môžu byť veľmi závažné až život ohrozujúce    
• opuchy spojovky (priehľadná vrstva očných buniek, ktorá pokrýva povrch očného bielka (skléry), čo môže negatívne ovplyvniť zrak a spôsobiť rôzne fenomény, ako je napríklad rozmazanéalebo dvojité videnie   

U ľudí s dedičnou (hereditárnou) formou angioedému sa často vyskytujú tiež nasledujúce príznaky: 

• bolesť brucha spôsobená opuchmi sliznice žalúdka a čriev, ktorá môže byť sprevádzaná pocitmi nevoľnosti, zvracaním alebo hnačkami
• opuchy močového mechúra alebo močovej trubice (odvádza moč z močového mechúra z tela von), čo môže viesť k rôznym ťažkostiam, vrátane problematického močenia   

Diagnostika angioedému

Lekár zvyčajne diagnostikuje angioedém na základe anamnézy a viditeľných príznakov (opuchov).

Avšak zistiť konkrétnu príčinu, prečo angioedém vznikol, býva veľmi ťažké. Nemáme k dispozícii žiadne jednoduché vyšetrenie, ktoré by príčinu angioedému odhalilo, ale ak má lekár podozrenie na nejakú alergiu či inú príčinu, môže odporučiť vyšetrenie na alergológii (alergické testy) alebo laboratórne vyšetrenie krvi. 

Alergický angioedém

Diagnostika alergického angioedému spočíva v cielených otázkach lekára na to, či ste v poslednej dobe neboli vystavení nejakým známym alergénom, ako sú napríklad orechy alebo latex.  

Lekári sa vás tiež môžu opýtať, či ste neprekonali alebo nemáte niektoré ochorenia súvisiace s alergiami, ako je napríklad žihľavka alebo astma. 

Ľudia s takými chorobami majú vyššie riziko alergického angioedému . 

Lekár vám tiež môže odporučiť, aby ste si viedli denník, do ktorého budete zapisovať všetky potraviny ktoré jete (ak má podozrenie na potravinovú alergiu) alebo všetky potenciálne alergény ( latex , syntetické vlákna, apod.), S ktorými ste sa stretli alebo ktoré používate.

Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky alergického angioedému je špecializované alergologické vyšetrenie u alergológa alebo imunológa, kde vás čakajú, okrem iného, nasledujúce vyšetrenia:

• kožné alergické testy - lekár do kože vpichne malé množstvo známych alergénov a zisťuje, či vyvolá alergickú reakciu alebo nie 
• laboratórne vyšetrenie krvi - pri tomto vyšetrení lekári z krvi zisťujú ako imunitný systém reaguje na niektoré známe alergény (akú imunitnú odpoveď tieto látky vyvolávajú).  

Angioedém vyvolaný liekmi

Ak užívate lieky, ktoré môžu spôsobiť angioedém , lekár vám predpíše alternatívny liek, avšak nikdy neprestávajte užívať predpísané lieky ani lieky svojvoľne nemeňte, bez predchádzajúceho súhlasu svojho lekára.

Ak sa po predpísaní alternatívneho lieku angioedém už neobjaví, bol jeho príčinou pravdepodobne práve liek, ktorý ste predtým užívali a na základe tejto skutočnosti potom lekár môže diagnostikovať túto formu angioedému .

Hereditárny angioedém

Diagnostika dedičného angioedému spočíva v odbere krvi a stanovení hladiny C1 inhibítoru. V prípade, že je hladina tohto inhibítoru veľmi nízka, môže sa jednať o hereditárny angioedém .  

Liečba aj diagnostika dedičného angioedému patrí medzi super špecializovanú starostlivosť a vykonávajú ju väčšinou iba špecializované imunologické či alergologické pracoviská, ktoré nájdete vo väčšine fakultných nemocníc po celej Slovenskej republike (Bratislava, Košice, Martin).

Idiopatický angioedém

Diagnóza idiopatického angioedému je obvykle potvrdená "vylúčením ostatných možných ochorení". To znamená, že za idiopatický môžeme angioedém označiť len vtedy, ak bezpečne zistíme (na základe vyššie uvedených vyšetrení), že nejde ani o alergický či hereditárny angioedém ani o angioedém , spôsobený liekmi.

Pretože angioedém môže byť niekedy spojený aj s niektorými chorobami alebo stavmi, ako sú ochorenia pečene alebo štítnej žľazy alebo s nedostatkom železa, je neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky angioedému laboratórne vyšetrenie krvi so zameraním na funkcie pečene (pečeňové testy), štítnej žľazy (stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy a ich regulačných peptidov), vyšetrenie hladiny železa v krvi, a pod.   

Liečba angioedému

V liečbe angioedému sa užívajú najmä rôzne lieky, aj keď v mnohých prípadoch opuchy odoznejú sami, bez nutnosti akejkoľvek liečby.  

Alergický a idiopatický angioedém sa obvykle liečia rovnakým spôsobom, a to kombináciou antihistaminík a kortikosteroidov, ktorá pomáha rýchlo zmierniť opuchy. 

V prípade, že sa u pacienta niekedy v minulosti v súvislosti s angioedémom či inou alergickou reakciou vyskytla silná alergická reakcia označovaná ako anafylaxia (anafylaktický šok), predpíše vám imunológ adrenalínové injekčné pero pre prípad, že sa anafylaxia niekedy znova objaví.    

Anafylaktický šok je závažná alergická reakcia, ktorá sa, okrem iného, prejavuje silnou dýchavičnosťou spôsobenou opuchmi hrdla a ak nie je okamžite zahájená liečba (aplikácia adrenalínu s následnou liečbou kortikosteroidmi a antihistaminikami), môže pacient zomrieť. 

Hereditárny angioedém je neliečiteľný a navyše nereaguje ani na adrenalín, ani na antihistaminiká alebo kortikosteroidy, a tak liečba spočíva v prevencii a jej cieľom je stabilizovať hladiny chýbajúceho proteínu v krvi a zabrániť tak rozvoju opuchov. K tomuto účelu sa používa niekoľko liekov (viď. nižšie).   

Antihistaminiká

Anithistaminika sú lieky, ktoré blokujú účinky látky nazývanej histamín, ktorá je jednou z chemických zlúčenín podieľajúcich sa na vzniku opuchov. 

V liečbe alergického a idiopatického angioedému sa odporúča dvojtýždňová liečba nesedativnými antihistaminikami (teda takými, ktoré nespôsobujú únavu a ospalosť. Medzi také preparáty, okrem iných, patria fexofenadín (v Slovenskej republike sú v predaji napríklad lieky Ewofex alebo Fexigra ) alebo cetirizín (v Slovenskej republike sú v predaji napríklad lieky Analergin® , Alerid , Cetirizín , Cetixin , Cetirizín , Livoreactine , Zodac alebo Zyrtec ).   

Niektoré z týchto liekov sú voľne predajné a môžete si ich kúpiť v lekárni bez lekárskeho predpisu, iné (obvykle s vyšším obsahom účinnej látky) musí predpísať lekár.   

Antihistaminiká je možné tiež podať injekčne v nemocnici alebo v ordinácii praktického lekára či alergológa.  

Ak má pacient súčasne aj žihľavku, ktorá svrbí a narušuje spánok, môže mu lekár predpísať tiež starší typ sedatívnych antihistaminík, ktoré okrem zmiernenia svrbenia pomáhajú pacientovi tiež zaspať (spôsobujú únavu a ospalosť).

Nové nesedatívne antihistaminiká vo väčšine prípadov únavu a ospalosť nespôsobujú, avšak u niektorých pacientov sa tieto ťažkosti napriek tomu môžu objaviť.

Ak cítite únavu alebo ospalosť, nemali by ste:

• viesť motorové vozidlá
• obsluhovať strojné zariadenia
• piť alkohol

Medzi ostatné nežiaduce účinky nových (nesedatívnych) antihistaminík, okrem iného, patria:

• bolesť hlavy
• sucho v ústach
• vysychanie nosných slizníc

Tieto nežiaduce účinky sú väčšinou krátkodobé a rýchlo odznejú.

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy (tiež označované ako steroidy) blokujú radu imunitných funkcií a pomáhajú najmä zmierniť vystupňovanú (nadmernú) abnormálnu imunitnú reakciu, ako je alergia.

Vo väčšine prípadov sa v liečbe idiopatického a alergického angioedému užívajú perorálne (ústami) podávané lieky, a to po dobu 3 až 5 dní. 

Prvou voľbou je kortikosteroid prednizolón (v SR sú dostupné napríklad preparáty ALPICORT , Imacort alebo Predni -POS).

Kortikosteroidy by ste mali užívať výhradne na lekársky predpis a iba krátkodobo. 

Medzi ich nežiaduce účinky, okrem iného, patria:

• nevolnosť
• bolesť brucha
• kandidóza dutiny ústnej (hubová infekcia dutiny ústnej, ktorá sa, okrem iného, prejavuje bielym povlakom na jazyku, brnením alebo bolesťou jazyka a ústnej dutiny, atp.)     
• motanie hlavy a závrat 

Ak sa objavia motanie hlavy či závrat nemali by ste riadiť ani pracovať so strojmi.

U závažných prípadov angioedému môžu lekári podávať kortikosteroidy injekčne. Vo väčšine prípadov sa táto liečba nasadzuje v nemocnici, pod dohľadom alergológa alebo imunológa (lekár so špecializáciou na ochorenie imunitného systému). 

Lieky používané v liečbe dedičného angioedému 

Lieky používané v liečbe dedičného angioedému možno rozdeliť do dvoch skupín: 

• lieky používané ako prevencia angioedému
• lieky na zmiernenie príznakov angioedému

Danazol

Danazol (v SR je k dispozícii napríklad prípravok Danatrol ) je syntetický hormón ktorý pomáha v prevencii angioedému , pretože zvyšuje hladinu inhibítora C1 v krvi.   

Vzhľadom k tomu, že má danazol závažné nežiaduce účinky, nemožno ho užívať dlhodobo. 

Medzi jeho nežiaduce účinky, okrem iného, patria:

• priberanie na váhe
• depresie
• narušenie menštruačného cyklu (napríklad spôsobuje nepravidelnú menštruáciu alebo jej úplnú zástavu)
• vysoký krvný tlak (hypertenzia)
• u žien môže danazol spôsobiť zmenu telesných proporcií a "mužské" zmeny, ako sú napríklad nadmerný rast ochlpenia, zhrubnutie hlasu alebo zvýšenie svalového napätia
• poškodenie pečene

Z dôvodu rizika vyššie uvedených nežiaducich účinkov preto nie je možné užívať liek danazol dlhodobo. V Spojených štátoch amerických je k dispozícii ešte prípravok stanozolol , ktorý má podobné účinky ako danazol , ale je lepšie znášaný. V Českej republike stanozolol nie je k dispozícii.    

Kyselina tranexamová

Kyselina tranexamová (v SR je dostupný prípravok Exacyl ) je ďalšou alternatívou k danazolu v liečbe dedičného angioedému . Jej výhodou je, že nemá tak závažné nežiaduce účinky ako danazol a jej účinnosť je veľmi podobná. Je preto s výhodou predpisovaná najmä u žien.   

Blokátory bradykininového receptora RB2 (Ikatibant)

Ikatibant (v Slovenskej republike predávaný pod názvom Firazyr) je pomerne nový liek používaný v liečbe akútnych opuchov nielen pri angioedéme (2). 

Patrí medzi blokátory bradykininového receptoru a pomáha tak znižovať hladinu bradykinínu v tele, ktorého vysoká hladina sa podieľa na vzniku angioedému . 

Ikatibant sa podáva injekčne do podkožia. Často je nutné tento liek podávať opakovane.

Medzi nežiaduce účinky ikatibantu , okrem iných, patria:

• nežiaduce kožné reakcie v mieste vpichu, ako je bolesť, začervenanie, opuch alebo svrbenie v mieste vpichu  
• asvrbenie kože (pruritus) celého tela 
• motanie hlavy alebo závrat

C1-inhibítory

V prevencii a liečbe dedičného angioedému sa užíva buď plazmatický ( Berinert , Cinryze ) alebo rekombinantný ( Ruconest ) C1-inhibítor. 

Podáva sa najmä preventívne u pacientov pred operáciou, aby sa predišlo rozvoju angioedému po operáciách.

V liečbe akútnych záchvatov angioedému sa C1-inhibítory podávajú vnútrožilovo. 

Väčšine pacientov s hereditárnym angioedémom lekári predpisujú C1-inhibítory na intravenózne podanie alebo podkožne aplikovaný ikatibant pre domáce núdzové použitie pri akútnom záchvate angioedému . 

Tieto lieky môžu predpísať iba alergológovia a imunológovia.

Čo si z článku odniesť? 

Angioedém je nezápalový opuch podkožia a slizníc, ktorý môže postihnúť ktorékoľvek miesto na tele, vrátane slizníc vnútorných orgánov.

Ak sa opuchy objavia na krku alebo na jazyku, môže byť angioedém život ohrozujúci.

Angioedém môže byť spôsobený vrodeným nedostatkom C1-inhibítorov (hereditárny angioedém ), alergickou reakciou na rôzne alergény, ako sú napríklad orechy alebo latex (alergický angioedém ), nežiaducim účinkom niektorých liekov ( angioedém vyvolaný liekmi) alebo môže vzniknúť z neznámych príčin (idiopatický angioedém). 

Liečba alergickej a idiopatickej formy angioedému spočíva v užívaní liekov, ako sú kortikosteroidy, antihistaminiká, kyselina tranexamová , danazol , kyselina tranexamová , blokátory bradykininového receptoru RB2 alebo v substitúcii inhibítorov C1.