Femorálna hernia (prietrž): príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

V tomto článku sa trochu bližšie pozrieme na stehennú herniu (prietrž, pruh). Hoci je výskyt tohto pruhu oveľa menší ako u iných druhov hernie, môže byť stehenná hernia veľmi závažná a spôsobiť ťažké komplikácie.

Epidemiológia

Femorálna hernia predstavuje iba 5% zo všetkých druhov prietrže (1). Vyskytuje sa častejšie u žien ako u mužov a väčšinou je operovaná akútne. Najvyššia frekvencia výskytu je u žien v strednom a vyššom veku, najmä u žien, ktoré absolvovali pôrod. Stehenný pruh u detí je veľmi zriedkavý (1% zo všetkých prípadov hernie u detí). Diagnostika femorálnej prietrže je zvyčajne veľmi obtiažna, pretože sa táto prietrž veľmi ťažko odlišuje od prietrže slabinovej (inguinálnej).

Prejavy a príznaky femorálnej prietrže

Femorálna prietrž sa zvyčajne prejavuje ako hrbolček v oblasti slabín, väčšinou v oblasti pod hrbolčekom lonovej kosti (tuberculum pubicum). Pri väčších herniách ale môže dôjsť k tomu, že prietržový vak zvonku prepadáva cez slabinový väz, čo sťažuje diagnostiku.

Femorálna prietrž sa často objavuje alebo zväčšuje pri kašli, pri námahe a v polohe na bruchu, a naopak, zmenšuje sa alebo mizne v pokoji alebo v polohe na chrbte. Pokiaľ dôjde k zacviknutiu, prejaví sa to prudkou kolikovitou bolesťou brucha, zvracaním. Môže dôjsť k sčervenaniu a bolestivosti herniového vaku, ktorý nemožno vpraviť späť do dutiny brušnej tlakom prstov. Niekedy sa môže femorálna prietrž prejavovať tiež ľahkou bolesťou v spodnej časti brucha.

Všeobecne možno femorálne hernie rozdeliť na vtlačiteľné (redukovateľné), nevtlačiteľné (neredukovateľné), obštrukčné a zacviknuté.

Diagnostika femorálnej prietrže

Diagnostika femorálnej prietrže je založená na dôkladnom klinickom vyšetrení brušnej oblasti. Vzhľadom k tomu, že sa tieto vyšetrenia niekedy nevykonávajú dostatočne dôkladne, unikne často femorálna prietrž pozornosti. Okrem dôkladného vyšetrenia možno femorálny pruh diagnostikovať aj s pomocou ultrazvuku, CT alebo magnetickej rezonancie (MRI) (2).

Diferenciálna diagnostika femorálnej prietrže

Femorálnu herniu si možno veľmi ľahko pomýliť s herniou slabinovou a lekári sa pri jej diagnostike môžu často mýliť. Vzhľadom na to, že diagnostika femorálnej prietrže nie je jednoduchá, je dôležité naučiť sa zásady diferenciálnej diagnostiky.

Základným diagnostickým pravidlom na odlíšenie slabinovej prietrže od femorálnej prietrže, ktoré sa lekári učia, je, že slabinová prietrž leží medio-kraniálne (smerom nahor a k vnútornej strane) od hrbolčeka lonovej kosti, zatiaľčo femorálna prietrž sa nachádza naopak latero-kaudálny (smerom nadol a k vonkajšej strane) od hrbolčeka lonovej kosti.

Toto však neplatí vždy, pretože vnútorný výstup slabinového kanála (anulus inguinalis profundus) je vždy laterálne od canalis femoralis, a tak sa malá nepriama slabinová prietrž môže nachádzať aj laterálne od hrbolčeka lonovej kosti, čo diagnostiku ešte viac sťažuje. Takisto aj priama slabinová prietrž sa môže nachádzať zvonka alebo nad hrbolčekom lonovej kosti.

Preto sa robí trochu spoľahlivejšie vyšetrenie, ktoré spočíva v tom, že lekár priloží prst na canalis femoralis v mieste, kde dochádza k výskytu hernie, a požiada pacienta, aby zakašľal.

Canalis femoralis možno vyhmatať sledovaním šľachy svalu musculus adductor longus pod slabinovým kanálom a následne posunutím prstov laterálne od šľachy, alebo stačí palpačne vyhmatať arteriu femoralis a prsty položiť do vzdialenosti jedného prsta mediálne od nej. Keď pacient zakašle, tak femorálna prietrž zostane v pokoji, kým slabinová prietrž sa zvýrazní ako hrča (3).

Pri diagnostike femorálnej prietrže je tiež dôležité si uvedomiť, že existujú aj ďalšie príčiny vzniku hrčky v tejto oblasti, ktoré s prietržou nesúvisia. Môže ísť napríklad o ektopický semenník, absces svalu musculus psoas major, zápal bursy musculus psoas major alebo nezhubný nádor tukového tkaniva (lipóm).

Komplikácie femorálnej prietrže

Takisto ako u ostatných druhov prietrže je najzávažnejšou komplikáciou femorálnej prietrže jej zacviknutie. Pri femorálnej prietrži dochádza k zacviknutiu v 22% prípadov do 3 mesiacov a dokonca v 45% prípadov do 21 mesiacov od jej vzniku. To je oveľa vyššie riziko ako v prípade hernií slabinových. Navyše sa až 60% pacientov dozvie, že trpí femorálnou herniou, až v dobe, keď dôjde k jej zacviknutiu a ohlási sa akútnymi problémami, ktoré pacienta privedú do chirurgickej ambulancie.

Liečba femorálnej prietrže

Liečba femorálnej prietrže spočíva v 2 základných zákrokoch. Je nutné urýchlene obnoviť rovnováhu elektrolytov a tekutín v tele a bezodkladne vykonať nápravnú operáciu. V prípade omeškania s operáciou môže byť potrebná až resekcia čreva. Z hľadiska chirurgickej liečby femorálnej hernie sa uplatňujú 3 základné prístupy k herniovému vaku. Jednotlivé prístupy sa volajú podľa chirurgov, ktorí ich vymysleli.

Femorálnu herniu možno operovať spodným prístupom (Lockwoodova operácia), prístupom cez slabinový kanál (Lotheissenova operácia) a horným prístupom nad slabinovým kanálom (McEvedyova operácia) (4).

Všetky vyššie uvedené operačné prístupy vedú k rovnakému cieľu, ktorým je rozrezanie herniálneho vaku, vtlačenie jeho obsahu späť do dutiny brušnej, zašitie vaku a následné uzavretie prestupu medzi slabinovým väzom (ligamentum venereum) a Cooperovým väzom (ligamentum pectinatum, Coopera).

Operáciu možno vykonávať aj pomocou laparoskopie, a to v lokálnej anestézii alebo v anestézii celkovej.

Riziko opätovného vzniku femorálnej prietrže

Po operácii akejkoľvek prietrže samozrejme existuje riziko opätovného vzniku prietrže, ktoré sa lekárom darí znižovať vďaka používaniu moderných operačných postupov, pri ktorých je poškodená brušná alebo panvová stena vystužená špeciálnou sieťkou, ktorá zaistí vyššiu pevnosť tkaniva. Z hľadiska čísel sa riziko recidívy u femorálnej prietrže pohybuje v rozmedzí 1,02 - 10 prípadov na tisíc pacientov.

Riziko recidívy je vyššie pri transabdominálnej laparoskopickej operácii prietrže ako pri kompletne extraperitoneálnom prístupe, a samozrejme, riziko recidívy zvyšujú aj predchádzajúce operácie brucha.

Prognóza

Úmrtnosť na femorálnu herniu sa pohybuje od 0,1% u pacientov mladších ako 60 rokov, až po 3,3% u pacientov starších ako 80 rokov. V prípade priškrtenia femorálnej prietrže je riziko úmrtia až 10x vyššie. Hoci za posledných 50 rokov prešla liečba priškrtených hernií mnohými zmenami, je vždy nutné čo najrýchlejšie femorálnu herniu chirurgicky napraviť, a to aj u starších pacientov.