Akútny glaukóm s uzavretým uhlom

Akútny glaukóm (zelený zákal) s uzavretým uhlom sa u pacienta prejaví vo chvíli, keď dôjde k rýchlemu vzostupu vnútroočného tlaku. Pacient zvyčajne udáva symptómy ako bolesť oka, červené oko a zhoršené videnie. V tomto prípade je nutné bezprostredne začať liečbu, aby ustúpili symptómy a nedošlo k nevratnému poškodeniu zraku.

Anatómia oka

Ak sa pozeráme na predmet umiestnený pred nami, svetlo odrazené od predmetu prechádza skrz rohovku, šošovku a dopadá na sietnicu na zadnej ploche očnej gule. Rohovka a šošovka napomáhajú svetelnému lúču, aby dopadol na sietnicu. Vplyv svetla na svetlocitlivé bunky (tyčinky a čapíky) vyvolá vznik signálu, ktorý je vedený nervovými vláknami optického nervu do mozgu. Ten signály spracuje a výsledkom je, že predmet vidíme.

Zrenica (čierna oblasť uprostred oka) pomáha regulovať množstvo svetla, ktoré sa dostane do oka. V dúhovke (farebná časť oka) prebiehajú svalové vlákna, ktorých kontrakciou dochádza k zmene veľkosti zrenice. Svalové vlákna teda môžu spôsobiť zväčšenie zrenice (dilatáciu, mydriázu) alebo jej zmenšenie (konstrikciu, miózu). Ak je zrenica viac roztiahnutá, do oka sa dostáva viac svetla. Ak je zúžená, na sietnicu dopadá menej svetelných lúčov.

Aby oko mohlo správne pracovať a svetelné lúče dopadali presne na sietnicu, musí oko držať svoj tvar. Väčšina oka je vyplnená priehľadnou tekutinou nazývanou sklovcová tekutina (hlavný podiel tvorí voda - 98%, zvyšok tvoria kolagénne vlákna, medzi ktorými je kyselina hyaluronová, na ktorú je voda naviazaná). Predná časť oka je vyplnená priehľadnou komorovou tekutinou. Sklovec má rôsolovitú štruktúru, komorová tekutina je viac vodnatá. Priestor medzi zadným okrajom šošovky a sklovcom sa nazýva zadná komora, priestor medzi šošovkou a rohovkou sa nazýva predná komora očná.

Komorová tekutina je produkovaná bunkami vráskovcového telieska. Potom prechádza cez zrenicu do prednej očnej komory a odteká preč cez sieťovanú oblasť zvanú trabekulárna sieťovina, ktorá sa nachádza pri začiatku dúhovky. To znamená, že v oku zároveň prebieha produkcia a odtok komorovej tekutiny. Ak je táto rovnováha narušená, dochádza k zvýšeniu vnútroočného tlaku - hlavný rizikový faktor vzniku zeleného zákalu (glaukómu).

Čo je to glaukóm s uzavretým uhlom (AACG)?

AACG vzniká v momente, keď dochádza k náhlemu a prudkému zvýšeniu vnútroočného tlaku. Tento stav je veľmi vážny, pretože ak nedôjde k rýchlej liečbe, môže pre pacienta znamenať trvalú stratu zraku. AACG býva označovaný ako glaukóm s uzavretým uhlom alebo len akútny glaukóm.

Existuje mnoho druhov glaukómu a niektoré sa prejavia pomalšie (k zvýšeniu tlaku dochádza pozvoľne). Najčastejším typom je chronický typ glaukómu s otvoreným uhlom tiež nazývaný primárny glaukóm s otvoreným uhlom alebo jednoduchý chronický glaukóm). Viac informácií o tomto type zeleného zákalu si môžete prečítať v samostatnom článku. Ďalším typom, ktorý však nie je tak častý, je sekundárny glaukóm a kongenitálny (vrodený) glaukóm. V tomto článku sa ďalej budeme zaoberať len akútnym glaukómom s uzavretým uhlom (AACG).

Čo spôsobí vznik AACG?

V prípade glaukómu s uzavretým uhlom dochádza k blokáde v mieste trabekulárnej sieťoviny, čo spôsobí, že komorová tekutina nemôže z oka odtekať. Produkcie komorovej tekutiny však neustáva a tým dochádza k poruche rovnováhy tvorba / odtok tekutiny a tlak vo vnútri oka sa rýchlo zvýši. Zvyšovanie tlaku môže pôsobiť deštruktívne na očný nerv, ktorého začiatok sa nachádza vo vnútri oka. To môže viesť k zhoršeniu zraku.

Čo spôsobí blokádu?

U niektorých pacientov sa rozvíja glaukóm, pretože anatomické štruktúry v ich oku sú umiestnené tak, že ľahšie dochádza k uzavretiu trámcoviny, ktorou tekutina odteká (anatomická odchýlka). Ak je oblasť blízko dúhovky rovná (dúhovka a pred ňou umiestnená rohovka zvierajú ostrejší uhol), trabekulárna sieťovina sa ľahko uzavrie a dochádza k vzostupu tlaku. Ďalšou príčinou môže byť šošovka - ak je tenká a posadená viac vpredu, je priestor prednej komory zmenšený a opäť sa častejšie zablokuje odtok. Niektorí pacienti majú fyziologicky menší uhol medzi rohovkou a dúhovkou alebo menšiu prednú komoru. Sú teda predisponovaní k vzniku akútneho glaukómu. Príčinou môže byť aj dúhovka - v niektorých prípadoch môže byť stenčená a poddajná a tým častejšie môže dôjsť k blokáde trámcoviny.

Glaukóm - zelený zákal - všeobecná príčina

Ako bolo spomenuté vyššie, šírku zornice kontrolujú a ovládajú svalové vlákna, ktoré prechádzajú dúhovkou smerom k zrenici. AACG sa môže u predisponovaných pacientov objaviť vo chvíli, keď dôjde k zväčšeniu (roztiahnutiu) zrenice - kontrakcia svalových vlákien spôsobí vyklenutie šošovky, ktorá zatlačí na dúhovku a tým dôjde k uzavretiu trámcoviny. Komorová tekutina nemôže odtekať zo zadnej očnej komory, kde je tvorená, do prednej komory. Blokáda tak spôsobí vzostup tlaku v zadnej očnej komore. Komorová tekutina sa hromadí za dúhovkou a spôsobuje, že dúhovka sa vyklenie ďalej dopredu a ešte viac zablokuje odtok tekutiny, čo spôsobí ďalšie zvýšenie vnútroočného tlaku. To sa zvyčajne stáva práve pacientom, ktorí majú tenkú, poddajnú dúhovku alebo zmenšenú prednú očnú komoru.

Čo môže vyvolať vznik akútneho glaukómu s uzavretým uhlom?

U predisponovaných pacientov existujú situácie, ktoré môžu vznik glaukómu vyvolať. Typickým príkladom je vznik glaukómu v situáciách, kedy je zrenica rozšírená, čo môže byť napríklad pri sledovaní televízie v miestnosti s tlmeným svetlom alebo pri stresových situáciách.

Vznik glaukómu môžu u predisponovaných tiež spôsobiť niektoré lieky. Pre bežného pacienta, ktorý má zdravé oko a nie je ku vzniku ochorenia predisponovaný, predstavujú lieky len veľmi malé riziko – lekári ich teda môžu bez väčších obáv predpísať. Ak bol pacient očným lekárom upozornený, že jeho oko je citlivejšie a je vyššia pravdepodobnosť rozvoja zeleného zákalu, mal by svojho praktického lekára na túto skutočnosť upozorniť, aby mu neboli predpísané lieky alebo očné kvapky, ktoré by mohli glaukómový záchvat vyvolať. Zoznam liekov, ktoré môžu komplikácie spôsobiť, je uvedený nižšie.

Často užívané lieky, ktoré môžu vyvolať vznik AACG:

• Očné kvapky vyvolávajúce mydriázu (rozšírenie zrenice).
• Tricyklické antidepresíva typu SSRI.
• Niektoré lieky používané na liečbu nevoľnosti, vracania alebo lieky na liečbu schizofrénie (fenotiazíny, medzi ktoré patrí napríklad chlórpromazín a ďalšie).
• Ipratropium (používa sa na liečbu astmy)
• Topiramát (liečba migrény)
• Niektoré liečivá používané v liečbe alergií alebo žalúdočných vredov (napríklad chlorphenamin, cimetidín, ranitidín).
• Celkové anestetiká.

U koho sa rozvinie AACG?

Incidencia akútneho glaukómu s uzavretým uhlom je asi 1: 1000. Častejšie vzniká u pacientov vo veku nad 40 rokov a najčastejšie sa vyskytuje vo vekovej kategórii medzi 60. a 70. rokom života. Viac sa vyskytuje u ďalekozrakých pacientov a častejšie bývajú postihnuté ženy. Geograficky je výskyt glaukómu najvyšší v severnej Ázii a u Eskimákov.

Ak sa vo vašej rodine glaukóm vyskytol, zvyšuje sa aj u vás riziko rozvoja AACG. Tvar oka totiž obvykle býva vrodený a geneticky ovplyvnený. Ak teda členovia vašej rodiny majú anatomické usporiadanie oka také, že ich predisponuje k vzniku glaukómu, pravdepodobne budete mať rovnaké problémy. Preto by bolo v takom prípade vhodné nechať sa vyšetriť očným lekárom.

Aké sú príznaky AACG?

Ťažkosti sa zvyčajne objavujú náhle. Patria medzi ne:

• Náhla bolesť oka a očného okolia.
• Začervenanie oka.
• Hmlisté alebo zhoršené videnie, pacienti často vidí žiaru okolo osvetlenia.
• Bolesť vystreľujúca do hlavy, je veľmi podobná migréne.
• U niektorých pacientov ochorenie vyvoláva nevoľnosti (nauzeu), vracanie a bolesti brucha.
• Oko je tvrdé a citlivé na dotyk.

Ako bolo vysvetlené vyššie, symptómy môžu vzniknúť v prostredí s tlmeným osvetlením, pri náhlom rozrušení, po užití niektorých liekov alebo po prebudení z celkovej anestézie. Ak ochorenie nie je liečené, symptómy sa zhoršujú. Je nutné ihneď vyhľadať lekára. Ak nie je prítomný oftalmológ, očný optik je tiež schopný glaukóm diagnostikovať a následne pacienta odošle k očnému špecialistovi, ktorý ihneď začne liečbu.

U niektorých pacientov sú symptómy miernejšie. Akútny glaukómový záchvat trvá niekoľko hodín a môže sa sám zlepšiť. Avšak ataky sa väčšinou vracajú. S každým ďalším záchvatom sa potom oko pacienta stále viac poškodzuje. Ak sa domnievate, že vaše symptómy zodpovedajú glaukómovému záchvatu, navštívte ihneď lekára, aby v prípade potreby zahájil terapiu a predišiel tak vzniku závažnejšej ataky alebo trvalému poškodeniu vášho zraku.

Ako je glaukóm s uzavretým uhlom diagnostikovaný?

Diagnóza býva zvyčajne stanovená na základe klinického obrazu a vzhľadu oka. Predbežnú diagnózu môže stanoviť lekár akejkoľvek špecializácie (nemusí ísť o očného lekára) alebo optik. Diagnóza by však mala byť potvrdená oftalmológom, ktorý pacienta tiež riadne vyšetrí. Pri vyšetrení sa používajú rôzne prístroje, napríklad štrbinová lampa alebo očný tonometer (prístroj na meranie tlaku vo vnútri oka). Na vyšetrenie stavu odtoku komorovej tekutiny môžu byť použité špeciálne šošovky pri tzv. gonioskopickom vyšetrení.

Liečba akutného glaukómu s uzavretým uhlom (AACG)

Iniciálna liečba

Pri diagnóze AACG je nevyhnutná urgentná liečba. Pacient by mal byť vyšetrený očným špecialistom (oftalmológom) čo najskôr ako to bude možné. Ak by bola doba čakania na vyšetrenie dlhá, je nutné začať preventívnu liečbu. Choré oko by sme nemali prekrývať obväzom alebo štvorčekmi. Ak by sme to urobili, vytvoríme temné prostredie a dôjde k mydriáze (roztiahnutie zrenice), čo situáciu ešte zhorší.

Ako prvé pacientovi podáme lieky na zníženie vnútroočného tlaku. Takých existuje veľké množstvo, môže ísť o tabletky alebo očné kvapky a môžu byť použité v rôznych kombináciách. Patria sem napríklad:

• Očné kvapky obsahujúce beta blokátory, napr. Timolol (zníženie produkcie komorovej tekutiny) a steroidy (liečba zápalu).
• Injekčná aplikácia lieku zvaného acetazolamid.
• Pilokarpín (očné kvapky) spôsobuje stiahnutie zrenice a pomáha zlepšiť hybnosť dúhovky v blízkosti trabekulárnej sieťoviny. To napomáha otvoreniu iridokorneálneho uhla a poklesu vnútroočného tlaku.
• Ďalej sa používajú iné druhy očných kvapiek, vrátane steroidov.
• Iné lieky, ktoré znížia množstvo alebo tvorbu komorovej tekutiny - napríklad manitol, ktorý sa aplikuje intravenózne (do žily).
• Užívanie liekov proti bolesti a nevoľnostiam.

Následná liečba

Keď docielime zníženie vnútroočného tlaku, je nutné pacientovi nasadiť liečbu na prevenciu ďalšieho glaukómového záchvatu. Môžeme využiť laserovú metódu alebo chirurgické riešenie, kedy vytvoríme malé otvory v dúhovke. Cez otvory môže prechádzať tekutina, nedochádza k vyklenutie dúhovky a blokáde trabekulárnej sieťoviny.

Liečba laserom sa nazýva periférna iridotómia. Ide o bežný spôsob liečby. Zvyčajne sa laserom v dúhovke vytvoria dve malé dierky. Voľným okom sú neviditeľné. Počas výkonu sa používa lokálna anestézia. Chirurgický výkon, ktorý je v tomto prípade indikovaný, sa nazýva chirurgická iridektomia. V dúhovke sa vytvorí malá dierka trojuholníkového tvaru. V tomto prípade je voľným okom viditeľná ako veľmi malý čierny trojuholník na okraji dúhovky.

Niekedy sa odporúča vykonať laserový alebo chirurgický zákrok aj na druhom oku ako prevenciu vzniku glaukómu. V niektorých prípadoch je nutné dlhodobo užívať lieky pre udržanie nízkeho vnútroočného tlaku.

Aká je prognóza pacientov s ACGG?

Ak je liečba zahájená rýchlo, prognóza je dobrá. Tlak sa zníži a pomocou laserového alebo chirurgického zákroku potom môžeme predísť vzniku ďalšej ataky. Ak je glaukómový záchvat závažný, alebo liečba nebola zahájená včas, vysoký tlak vo vnútri oka môže poškodiť očný nerv a krvné cievy. V tomto prípade existuje riziko, že dôjde k nenávratnému poškodeniu a trvalému zhoršeniu zraku.

Riadenie motorových vozidiel a glaukóm

Po úspešnej liečbe AACG väčšina pacientov môže aj naďalej šoférovať. Pokiaľ došlo k zhoršeniu zraku na jednom oku, ale druhé oko je v poriadku, pacient môže motorové vozidlo riadiť aj naďalej. V každom prípade je nevyhnutné vyšetrenie očným špecialistom, ktorý pacientovi vydá odborný posudok. V prípade, že zrak je zhoršený obojstranne, musí byť informovaný príslušný úrad, ktorý potom väčšinou vyžaduje posudok pacientovho očného lekára alebo môže tiež objednať pacientovi vyšetrenie zraku u optika.

Existuje prevencia akutného glaukómu s uzavretým uhlom?

Ako bolo spomenuté vyššie, niektorí ľudia majú zvýšené riziko rozvinutia akútneho glaukómu z dôvodu plytkej prednej komory očnej alebo menšieho iridokorneálneho uhla. Tieto rizikové faktory niekedy môžu byť náhodne zachytené počas bežného vyšetrenia oka. V tom prípade lekár detailne informuje pacienta a odporučí mu, aby neužíval rizikové lieky alebo kvapky. Ak je riziko vzniku glaukómu vysoké, môže byť vykonaná laserová iridotómia ako prevencia rozvoja glaukómu.

Na symptómy rozvíjajúceho sa glaukómového záchvatu buďte veľmi opatrní. Začervenanie oka, zhoršené videnie, nutkanie na zvracanie a ďalšie príznaky by mali byť dôvodom k okamžitej návšteve lekára. Ak ste začali užívať rizikové lieky alebo kvapky, ktoré spôsobujú roztiahnutie zrenice, a potom sa u vás vyskytli príznaky rozvoja akútneho glaukómu, návštevu lekára neodkladajte. Lekárovi uveďte zoznam užívaných liekov a symptómov pre rýchlejšie stanovenie diagnózy a včasné začatie liečby.