Ako umierajú lekári?

Keď zdravotníci a lekári, ktorí poznajú obmedzenia modernej medicíny, ochorejú nevyliečiteľnou a smrteľnou chorobou, veľmi často sa rozhodnú nevyužiť život predlžujúcu liečbu. Jeden americký lekár vysvetľuje, prečo je oveľa lepšie zomrieť pokojne doma, než umierať pod účinkami sedatív sám, medzi štyrmi stenami nemocničnej izby. Pred niekoľkými rokmi si Karol, veľmi rešpektovaný ortopéd, našiel malú hrču na bruchu. Požiadal svojho kamaráta chirurga, aby sa na to pozrel, a ten pri operácii zistil, že ide o rakovinu pankreasu.

Chirurg, ktorý Karola operoval, bol jedným z najlepších v celej krajine. Dokonca vymyslel úplne nový spôsob, ako túto formu rakoviny liečiť, ktorý zvýšil pravdepodobnosť päťročného prežitia z 5 na 15%, avšak za cenu veľmi zlej kvality života. Karol o takúto liečbu nemal záujem. Druhý deň podal v nemocnici výpoveď, odišiel domov a už nikdy do žiadnej nemocnice nevkročil. Venoval sa rodine a snažil sa čo najlepšie si užiť zvyšok času, ktorý mu bol pridelený. O niekoľko mesiacov neskôr zomrel. V kľude a pokoji, za prítomnosti celej rodiny. Nepodrobil sa žiadnej chemoterapii, rádioterapii, ani neabsolvoval chirurgickú liečbu. Zdravotnú poisťovňu nestál ani korunu.

Hoci sa o tom príliš často nehovorí, je potrebné si pripomenúť, že aj lekári umierajú. A nezomierajú ako my ostatní. Oproti všeobecnému presvedčeniu, že sa im dostáva tej najlepšej možnej liečby, ku ktorej sa väčšina ľudí nemá šancu dostať, je opak pravdou. Často sa totiž rozhodnú, že žiadnu liečbu nepodstúpia. Celý svoj profesionálny život trávia tým, že sa snažia vytrhnúť svojich pacientov z pazúrov smrti, a keď musia rovnakému problému čeliť sami, berú to často celkom pokojne. Vedia presne, čo sa stane, poznajú všetky možnosti, ktoré im medicína ponúka, a majú prístup k tej najlepšej zdravotnej starostlivosti, akú si môžu priať.

Obrázok 1: Takto sa nikomu umierať nechce, ale napriek tomu sa to deje

Ale napriek tomu to často nevyužívajú. Samozrejme, ani lekári nechcú zomrieť. Chcú žiť ako všetci ostatní. Bohužiaľ, poznajú však obmedzenia modernej medicíny. A vedia tiež dosť o smrti na to, aby vedeli, čoho sa všetci ľudia boja najviac: umierania v bolestiach a osamote. Porozprávali sa o tom so svojou rodinou. A chcú si byť istí, že až príde ich čas, nikto sa nebude púšťať do hrdinstva a lámať im v posledných chvíľach života rebrá pri pokuse o kardiopulmonálnu resuscitáciu (to sa totiž naozaj často stáva, keď je resuscitácia vykonaná správne).

Takmer všetci lekári a zdravotníci už na vlastné oči mnohokrát videli alebo na pacientoch robili to, čomu sa odborne trochu škaredo hovorí "márna starostlivosť". Márna starostlivosť je snaha lekárov nasadiť najmodernejšie technológie na udržanie smrteľne chorého človeka pri živote stoj čo stoj. Pacient je pripojený na prístroje a hadičky a nadopovaný liekmi. Toto všetko sa deje na jednotkách intenzívnej starostlivosti a stojí každý deň desiatky tisíc korún. A výmenou za túto cenu pacient získa len utrpenie, ktoré by sme nepriali ani najhoršiemu nepriateľovi.

Lekári ani nedokážu spočítať, koľkokrát im ich kolegovia nad ťažko chorým pacientom povedali niečo ako: "Sľúb mi, že ma zabiješ, ak ma niekedy uvidíš v takomto stave." A naozaj to myslia vážne. Niektorí zdravotníci dokonca nosia odznaky s nápisom "NERESUSCITOVAŤ", aby ostatným kolegom oznámili, že si neželajú byť resuscitovaní. Dokonca tento odznak niekto má aj ako tetovanie. Poskytovať lekársku starostlivosť, ktorá ľuďom spôsobuje utrpenie, sú naozajstné muky.

Lekári sú školení na to, aby získavali od pacientov informácie a skrývali pritom svoje vlastné pocity. Avšak v súkromí, medzi ostatnými lekárskymi kolegami, sa o svoje radosti a strasti neváhajú podeliť. "Ako môže niekto toto urobiť svojim príbuzným?" Túto a podobné otázky si kladú. Utrpenie pacientov, ktoré lekári majú každý deň pred očami, je celkom určite jedným z dôvodov, prečo je medzi lekármi viac alkoholikov, samovrážd a depresie než u iných profesií. Utrpenie, ktoré lekári v nemocnici vidia, je tiež jedným z hlavných dôvodov, prečo ich množstvo odchádza z nemocnice preč do súkromnej ordinácie alebo mimo odbor.

Ako je možné, že lekári poskytujú toľko márnej starostlivosti, ktorú by sami sebe normálne neposkytli?

Odpoveď na túto otázku je jednoduchá. Môžu za to pacienti, lekári a systém financovania zdravotnej starostlivosti. Rolu pacientov si môžeme ilustrovať na jednoduchom príklade, keď pacient stratí vedomie a je prijatý do nemocnice. Pretože na tieto situácie nikto nie je pripravený a nemá pre podobné situácie žiadny plán, končí to tak, že šokovaní a vystrašení príbuzní sa ocitnú v bludnom kruhu. Je toho na nich veľa a nevedia, čo robiť. Keď sa ich lekári opýtajú či majú urobiť "úplne všetko", tak ako v tranze odpovedia, že áno.

A potom začne zlý sen. Niekedy rodina smrteľne chorého pacienta naozaj chce, aby lekári "urobili úplne všetko", ale väčšinou chcú "urobiť všetko, čo má zmysel." Berú to tak, že stačí lekárovi povedať, aby urobil "všetko" a on už si s tým poradí. A takto to prebieha v deviatich prípadoch z desiatich.

Ďalšou vecou, ktorá celú situáciu ešte viac zamotáva, sú nerealistické očakávania kladené na samotného lekára. Väčšina ľudí si myslí, že kardiopulmonálna resuscitácia je veľmi spoľahlivým postupom záchrany ľudského života, ale neplatí to vždy. Pokiaľ dôjde k zástave srdca u inak zdravého pacienta alebo pri operácii, má resuscitácia zmysel a dokáže naozaj zachrániť život. Ak však resuscitáciu použijeme u pacientov, ktorí sú už veľmi starí alebo trpia nevyliečiteľnou chorobou, je prínos resuscitácie veľmi malý. Ide tak vlastne len o to, že pacientovi zbytočne spôsobíme bolesť a kvalitu života mu to nijako nezlepší.

Avšak nesmieme zabúdať ani na úlohu samotných lekárov, ktorá je tiež veľmi zásadná. Problém je v tom, že aj tí lekári, ktorí neradi poskytujú márnu starostlivosť, musia nájsť spôsob, ako rešpektovať želania pacientov a ich rodín. Ak opäť použijeme náš príklad s jednotkou intenzívnej starostlivosti a s pacientom v bezvedomí, tak situácia býva nasledujúca. Nevyliečiteľne chorý pacient upadá do bezvedomia a na chodbe pred oddelením sú jeho plačúci príbuzní a rodina. Rodina nemusí poznať meno ošetrujúceho lekára, pretože ten má napríklad dovolenku, alebo ho niekto iný zastupuje. Lekár si teda musí získať dôveru rodiny, a to v situácii, ktorá je veľmi nepríjemná a chúlostivá pre všetky strany.

Príbuzní pacientov si často myslia, že ak lekár nechce alebo odmietne poskytnúť márnu starostlivosť, snaží sa len ušetriť čas alebo náklady na liečbu. Aj keď niektorí lekári sú v komunikácii lepší ako ostatní, musia všetci čeliť rovnakému tlaku. Najlepšou stratégiou v takejto situácii je povedať pacientom na rovinu, čo môžu očakávať, a ponúknuť im jednotlivé možnosti ďalšieho postupu. Ak pacienti alebo ich príbuzní trvajú na márnej starostlivosti, je potrebné im jednoducho a zrozumiteľne vysvetliť, že táto liečba by len predĺžila utrpenie pacienta a nemala by pre neho žiadny prínos. Ak aj po priateľskom a zrozumiteľnom vysvetlení pacienti stále trvajú na márnej, alebo dokonca škodlivej liečbe, nezostane lekárovi nič iné, ako požiadať iného lekára alebo nemocnicu o prevzatie starostlivosti o daného pacienta (ak je to z lekárskeho hľadiska primerane možné).

Mal by byť lekár v takej situácii neoblomný?

Tieto situácie sú nesmierne ťažké a v prípade, že by bol lekár príliš neoblomný, môže mať z vývoja situácie zlý pocit, čo môže ovplyvniť jeho lekársky úsudok. Kolega lekár spomína na jedného pacienta, ktorého musel preložiť do inej nemocnice. “Bol to právnik z rodiny jedného významného miestneho politika. Trpel ťažkým diabetom a závažnou poruchou krvného obehu a počas liečby sa u neho vyvinula ischémia dolnej končatiny (nedostatočné zásobenie kyslíkom - nedokrvenie). Musel sa rozhodnúť, či okamžite začať operáciu alebo ju odložiť, kým sa jeho stav nezlepší a nevyrieši sa problém so srdcom. Pretože som vedel, aké sú riziká operácie, snažil som sa ho presvedčiť, aby operáciu odložil. Avšak, pacient vyhľadal iného lekára, ktorého som nepoznal. Pretože tento lekár môjho pacienta nepoznal tak dobre ako ja, rozhodol sa, že operácia ischemickej (nedokrvenej) končatiny bude vykonaná na oboch dolných končatinách s cieľom obnoviť cievne zásobenie. Ale vzhľadom na to, že pacient v dôsledku ochorenia trpel chronickým sklonom k tvorbe krvných zrazenín, operácia sa nepodarila a krvný obeh do postihnutej končatiny nebol obnovený. To nakoniec viedlo k vzniku gangrény a obojstrannej amputácii dolnej končatiny. O dva týždne neskôr tento pacient zomrel v jednej veľkej fakultnej nemocnici.”

Je ľahké v podobných prípadoch hádzať vinu na lekára alebo pacientov, ale často sú všetky strany obete nášho systému zdravotnej starostlivosti, ktorý priamo podporuje nadmernú a márnu liečbu. Väčšina lekárov sa bojí súdnych sporov, a tak urobia všetko, o čo ich pacient alebo jeho rodina požiadajú, aby neriskovali súdny spor. A niekedy sa môže stať, že aj keď sa človek na všetko riadne a poctivo pripraví, rovnako ho ten systém nakoniec dostane.

Ďalší z mojich kolegov spomína na pacienta, ktorému bolo 78 rokov a už niekoľko rokov trpel ťažkou chorobou a musel absolvovať viac než 15 rozsiahlych chirurgických zákrokov. Hovoril môjmu kolegovi lekárovi, že nikdy a za žiadnych okolností už nechce byť znovu pripojený na prístroje ani resuscitovaný. Ale raz cez víkend tohto pacienta postihla cievna mozgová príhoda a bol v bezvedomí a bez svojej manželky prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti do nemocnice v inom meste. Lekári urobili všetko možné, aby pacienta resuscitovali a napojili na prístroje. To však pre pacienta bolo ako zlý sen. Keď môj kolega prišiel do nemocnice, kam bol pacient prevezený, aby prevzal starostlivosť o neho, pohovoril si s manželkou pacienta a ukázal jej podpísané vyhlásenie jej manžela o tom, že si nepraje byť resuscitovaný. Potom môj kolega prístroj vypol a nechal pacienta odísť. Pacient zomrel o dve hodiny neskôr.

Hoci tento pacient riadne podpísal všetky dokumenty a informovaný súhlas, nemohol zomrieť tak, ako si želal. Zasiahol systém. Okrem toho, lekára, ktorý pacienta od prístrojov odpojil, nahlásila jedna z ošetrovateliek vedeniu nemocnice, ktoré podalo trestné oznámenie pre podozrenie z vraždy. Lekár bol nakoniec samozrejme zbavený všetkých obvinení, ale hoci pacient ústne pred svedkami aj písomne riadne vyjadril a potvrdil svoje želanie nebyť resuscitovaný, musel kolega na súd. Vyhliadky na policajné vyšetrovanie a súd sú pre každého lekára doslova nočnou morou. Kolega mi potom hovoril, že by pre neho bolo bývalo oveľa jednoduchšie, keby nerešpektoval želanie pacienta, predĺžil mu život a nechal ho trpieť o ďalších niekoľko týždňov navyše. Nielenže by si zarobil viac peňazí, ale tiež by nemocnica od zdravotnej poisťovne dostala viac peňazí za "liečbu".

Nemožno sa preto čudovať, že mnoho lekárov radšej naordinuje márnu a zbytočnú liečbu. Ale nie, ak sa to týka ich samotných. Takmer každý si dokáže nájsť spôsob, ako zomrieť v pokoji domova, pretože bolesť možno dnes zvládať oveľa lepšie ako tomu bolo predtým. Navyše sa aj u nás začínajú objavovať hospice, ktoré pacientom so smrteľným ochorením v poslednom štádiu ponúkajú pohodlie a dôstojnejší odchod zo života ako zbytočná liečba na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Paradoxne, z výsledkov klinickej štúdie, ktorá porovnávala dobu prežívania u pacientov s rovnakou diagnózou v hospicoch a v zdravotníckych zariadeniach, vyplynulo, že "neliečení" pacienti v hospicoch žijú dlhšie ako tí, ktorí aktívne vyhľadávajú márnu liečbu.

Pred niekoľkými rokmi jeden môj známy dostal epileptický záchvat, ktorý bol vyvolaný metastázami pľúcneho nádoru v mozgu. Absolvoval prehliadky u rôznych špecialistov a výsledkom bolo, že mu ponúkli agresívnu chemoterapiu a rádioterapiu, ktorá by mu predĺžila život maximálne o 4 mesiace, z ktorých by takmer 2 musel stráviť dochádzaním na liečbu do nemocnice. Môj známy sa nakoniec rozhodol liečbu neprijať a nechal si napísať len lieky na zmiernenie opuchu mozgu. Presťahoval sa k svojmu bratovi. A strávili spoločne ďalších 8 mesiacov, ktoré si pekne užili. Počas tejto doby vôbec prvýkrát navštívili Disneyland. Alebo sa doma len tak flákal. Pretože môj kamarát bol veľký fanúšik tenisu, navštívili spolu s bratom Wimbledon. Dokonca pribral na váhe, pretože jedol len svoje obľúbené jedlá a nemusel jesť nemocničnú stravu. Nemal žiadne veľké bolesti a zachovával si veselú myseľ. Potom sa jedného dňa už neprebudil. Strávil tri dni v kóme a zomrel. Náklady na jeho liečbu za tých 8 mesiacov, kedy užíval lieky na zmiernenie opuchu mozgu, dosiahli asi 20 eur. Hoci môj kamarát nebol lekár, uvedomoval si, že chce kvalitný život, a nie iba dlhší život bez kvality.

Nechce to tak väčšina z nás?

Ak existuje tá najlepšia starostlivosť o nevyliečiteľne chorých pacientov, tak je to taká starostlivosť, ktorá im umožňuje "zomrieť dôstojne". Je to len naša voľba. Takže žiadne hrdinstvo, a až príde čas, pôjdeme so vztýčenou hlavou.