Leidenská mutácia: príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Leidenská mutácia sa v poslednom čase často skloňuje v súvislosti s náhlym úmrtím mladých žien, ktoré užívali hormonálnu antikoncepciu. V dnešnom článku sa pozrieme na to, čo sa za týmto mysterióznym názvom vlastne skrýva.

Čo je Leidenská mutácia?

Leidenská mutácia faktoru V (päť) je autozomálne dominantná dedičná choroba, ktorá sa prejavuje zvýšenou zrážanlivosťou krvi. Príčinou je mutácia génu pre faktor V, čo je bielkovina v krvi spôsobujúca jej zrážanie. Mutáciou sa faktor V stane rezistentným na štiepenie proteínom C, ktorý zrážanie krvi za normálnych okolností reguluje. Následkom sú trombofilné stavy spojené s tvorbou krvných zrazenín (krvná zrazenina sa odborne nazýva trombus), hlavne v žilách dolných končatín. Najväčším rizikom je vznik pľúcnej embólie, ktorá môže skončiť úmrtím.

U väčšiny ľudí trpiacich Leidenskou mutáciou sa abnormálne krvné zrazeniny nikdy nevytvoria, ale u niektorých môže táto choroba viesť k veľmi ťažkým komplikáciám. Leidenská mutácia sa vyskytuje u mužov aj žien. U žien je však tento stav vo všeobecnosti rizikovejší, pretože sú na tvorbu krvných zrazenín náchylnejšie, a to najmä v tehotenstve a pri užívaní hormonálnej antikoncepcie. Ak vám diagnostikovali Leidenskú mutáciu a už sa u vás vyskytli komplikácie vo forme krvných zrazenín, môžu vám pomôcť lieky, ktoré znižujú riziko vzniku trombov.

Príznaky Leidenskej mutácie

U väčšiny ľudí trpiacich Leidenskou mutáciou sa choroba nikdy neprejaví. Prvým príznakom je tvorba krvnej zrazeniny (trombóza).

Niektoré krvné zrazeniny nespôsobujú žiadne ťažkosti a ako prídu, tak aj odídu. Iné vás však môžu priamo ohroziť na živote. Príznaky krvnej zrazeniny závisia od lokality, kde vznikla, a tiež od toho, či sa v krvnom riečišti pohybuje.

Trombóza hlbokých žíl

Žily sa rozdeľujú podľa toho, či sa nachádzajú na povrchu alebo v hĺbke tela. Trombóza hlbokých žíl (flebotrombóza) vzniká hlavne na dolných končatinách - na lýtkach, členkoch a chodidlách. Rizikom je embolizácia do pľúcnej žily. Niekedy po prekonaní flebotrombózy vzniká chronická žilná insuficiencia s charakteristickými prejavmi. Trombóza hlbokých žíl sa nemusí vôbec prejaviť. Ak sa prejaví, tak príznaky môžu byť nasledovné:

• Bolesť, spontánne aj na pohmat
• Výrazný opuch postihnutej oblasti
• Koža teplá na dotyk, namodralá, lesklá
• Niekedy sú prítomné systémové príznaky: zvýšenie telesnej teploty, zrýchlený tep, pocity nepokoja, strachu a úzkosti

Trombóza povrchových žíl

Tento stav sa nazýva aj tromboflebitída. Krvná zrazenina v tomto prípade pevne prilieha na stenu cievy. Jej odtrhnutie a vznik pľúcnej embólie teda nehrozí (pokiaľ sa tromboflebitída nezanedbá a nerozšíri sa na hlboký žilný systém). Tromboflebitída vzniká najčastejšie na cievach postihnutých kŕčovými žilami (varixy). Príznakmi trombózy povrchových žíl sú:

• Teplá koža
• Citlivosť alebo bolesť
• Sčervenanie
• Začervenané a na dotyk bolestivé uzlíky v priebehu ciev
• Žila je na pohmat tuhá a pohyblivá
• Miestny opuch (ale končatina neopúcha celá, ako to býva v prípade hlbokej žilnej trombózy)

Pľúcna embólia

Pľúcna embólia vzniká, ak sa krvná zrazenina odtrhne od miesta, kde vznikla, a krvný prúd ju zanáša cez pravé srdce až do pľúc. V pľúcach zablokuje prívod krvi. Pri podozrení na pľúcnu embóliu by ste si mali dávať pozor na tieto príznaky:

• Náhla dýchavičnosť a pocit nedostatku vzduchu, neschopnosť poriadne sa nadýchnuť
• Bolesti na hrudi pri nádychu
• Produktívny kašeľ s prímesou krvi či krvou sfarbeného hlienu
• Zrýchlený tep (tachykardia)

Kedy navštíviť lekára?

Lekára by ste mali preventívne navštíviť, ak sa vo vašej rodine vyskytla nejaká choroba zrážanlivosti krvi, prípadne priamo Leidenská mutácia faktoru V. Lekár vám vysvetlí riziká a výhody genetického testovania tejto choroby. Ak plánujete začať užívať hormonálnu antikoncepciu, spýtajte sa na možnosti testovania Leidenskej mutácie. V týchto prípadoch okamžite vyhľadajte lekársku pomoc:

• Máte príznaky pľúcnej embólie, napríklad bolesť na hrudi
• Máte príznaky hlbokej žilnej trombózy, napríklad bolesť a opuch nôh

Príčiny Leidenskej mutácie

Na začiatok musíme pochopiť princíp normálneho zrážania krvi. Krvná zrazenina (trombus) normálne vzniká, keď je porušená cieva (tepna alebo žila), napríklad keď sa porežete. Jej úlohou je zastaviť krvácanie. Zrážanie krvi je veľmi komplikovaný proces, na ktorom sa rôznymi chemickými a mechanickými reakciami zúčastňujú krvné doštičky a špeciálne bielkoviny vo vašej krvi – zrážacie a protizrážacie faktory, ktoré spolupracujú v krehkej rovnováhe.

Po poranení cievy sa tieto zrážacie faktory v takzvanej koagulačnej kaskáde postupne aktivujú. Konečným štádiom kaskády je premena rozpustného fibrinogénu na nerozpustný fibrín. Fibrín potom pospája krvné doštičky a vytvorí krvnú zátku, vďaka ktorej zastaví krvácanie. Po zástave krvácania je však nutné koagulačnú kaskádu deaktivovať, aby nepokračovala v tvorbe ďalších zrazenín, ktoré by mohli upchať krvné cievy. Túto deaktiváciu má za úlohu z protizrážacích faktorov najmä proteín C, ktorý vie rozštiepiť zrážací faktor päť a osem. V prípade Leidenskej mutácie je však faktor V mutovaný a stáva sa neviditeľným pre proteín C. Následkom toho nedochádza k efektívnej kontrole koagulačnej kaskády a vznikajú neregulované krvné zrazeniny.

Ak máte Leidenskú mutáciu, tak ste zdedili od rodičov jednu kópiu mutovaného génu (ste heterozygot). Predurčuje vás to na mierne zvýšené riziko vzniku trombov. V tom horšom prípade ste však homozygot a zdedili ste obe kópie (alely) mutovaného génu pre faktor V. Vtedy máte aj vyššie riziko trombózy.

Rizikové faktory

Leidenská mutácia sa vyskytuje častejšie u bielej rasy, a to v 5 %. Riziko, že ju máte, stúpa, ak ju mal niekto vo vašej rodine. Ostatné rizikové faktory zahŕňajú:

• Tehotenstvo
• Užívanie hormonálnej antikoncepcie alebo substitučnej hormonálnej terapie
• Užívanie selektívnych modulátorov estrogénových receptorov na liečbu nádoru prsníkov, napríklad tamoxifen
• Vek nad 60 rokov
• Nadváha či obezita
• Zranenie dolnej končatiny
• Nedávna operácia alebo iná invazívna liečebná metóda
• Dlhé cesty, najmä niekoľkohodinové lety lietadlom

Komplikácie

Leidenská mutácia môže byť spojená s množstvom vážnych i menej vážnych zdravotných komplikácií, medzi ktoré patria:

Komplikácie v tehotenstve

Aj keď väčšina žien s mutovaným génom pre faktor V má normálny priebeh tehotenstva, vo všeobecnosti je Leidenská mutácia spojená s vyšším výskytom potratov a iných tehotenských komplikácií. Tehotné ženy s Leidenskou mutáciou majú predispozíciu na vysoký krvný tlak v tehotenstve (preeklampsia), pomalý (retardovaný) rast plodu v maternici a predčasné odlučovanie placenty. Ak patríte do rizikovej skupiny, váš lekár by vás mal počas celého tehotenstva pozornejšie sledovať.

Hlboká žilná trombóza

Leidenská mutácia vás predurčuje aj na zvýšené riziko vzniku krvnej zrazeniny v hlbokom žilnom systéme, najčastejšie nôh. Celkové riziko je však aj napriek tomu relatívne nízke.

Pľúcna embólia

Vzniknutá krvná zrazenina môže nacestovať do pľúc, vo vzácnych prípadoch i do mozgu. Potom tomu hovoríme embólia. Pľúcna embólia je veľmi nebezpečná a môže vás stáť život, preto je potrebné vedieť rozpoznať najčastejšie príznaky (dýchavičnosť, sťažené dýchanie, bolesť na hrudi pri nádychu) a čo najskôr vyhľadať lekársku pomoc.

Čo vás čaká u lekára?

Lekár dostane podozrenie na Leidenskú mutáciu najmä ak:

• Vyskytla sa u vás trombóza a vy máte menej ako 50 rokov
• Vo vašej rodine trpí niekto Leidenskou mutáciou
• Mali ste 2 a viac trombotických príhod
• Opakovane ste potratili alebo ste mali tehotenské komplikácie, ktoré neboli vysvetlené
• Mali ste krvné zrazeniny na nezvyčajných miestach, napríklad v pečeni či v mozgu

Praktický lekár vás pravdepodobne pošle na vyšetrenie k špecialistovi na genetické choroby (genetikovi) či krvné choroby (hematológovi), aby sa zistilo, či ste skutočne nositeľom Leidenskej mutácie. Na tieto vyšetrenia je vhodné sa aj mierne pripraviť. My vám povieme, ako.

Čo môžete urobiť?

Napíšte si zoznam všetkých príznakov, ktoré sa u vás objavili. Nezabudnite ani na symptómy, ktoré podľa vás nemajú s Leidenskou mutáciou a tvorbou krvných zrazenín nič spoločné. Spomeňte si a napíšte celý priebeh vašich ťažkostí, od dátumu ich prvého vzniku. Tiež si stručne v bodoch napíšte svoju kompletnú anamnézu – prekonané choroby, operácie, úrazy. Lekár sa na ne bude pýtať. Vytvorte si zoznam všetkých liekov, vitamínov a potravinových doplnkov, ktoré beriete, spolu s jednotlivými dávkami.

Pripravte si zoznam otázok, na ktoré chcete vedieť odpoveď. U lekára môžete na všeličo zabudnúť, stres z lekárov vie taktiež urobiť svoje. Môžete sa pýtať otázky ako:

• Aké testy mi budete robiť?
• Musím ísť na vyšetrenie k špecialistovi?
• Musí sa moja Leidenská mutácia liečiť?
• Mám začať užívať lieky na prevenciu tvorby ďalších krvných zrazenín?
• Aké sú vedľajšie účinky liekov na Leidenskú mutáciu?
• Mám v živote obmedziť nejaké činnosti alebo nejako zmeniť svoj životný štýl?
• Mám nechať vyšetriť na Leidenskú mutáciu aj svoje deti?
• Máte o tejto chorobe nejaký leták či brožúru, ktorú si môžem zobrať domov? Viete mi odporučiť nejakú webstránku?

Ak vás lekár pošle na na genetické vyšetrenie, môžete genetikovi položiť nasledovné otázky:

• Aká je presnosť tohto testu?
• Aké sú riziká tohto vyšetrenia?
• Čo presne sa z genetického testu dozvieme?
• Čo pre mňa znamená pozitívny alebo negatívny výsledok?
• Čo znamená nejednoznačný výsledok?
• Ak mi nájdete mutáciu, aké sú možnosti liečby?
• Môžu mať túto chorobu aj moji rodinní príslušníci? Majú sa dať otestovať aj moje deti?
• Dozvie sa niekto, že mám Leidenskú mutáciu? Ako mi viete zaručiť súkromie?
• Má toto laboratórium dostatočné skúsenosti s diagnostikou Leidenskej mutácie?
• Ako dlho potrvá, kým sa dozviem výsledok?

Nebojte sa opýtať sa lekára aj na hocičo ďalšie, čomu nerozumiete.

Vyšetrenie, testy a diagnóza

Leidenská mutácia sa dá potvrdiť z vyšetrenia krvi. Existujú dve hlavné vyšetrenia:

Test rezistencie na aktivovaný proteín C

Ak je vaša krvná vzorka odolná naštiepeniu aktivovaným proteínom C, s veľkou pravdepodobnosťou máte mutáciu v géne pre zrážací faktor V – teda Leidenskú mutáciu.

Genetický test

Genetický test sa robí buď na potvrdenie výsledkov testu rezistencie na aktivovaný proteín C alebo samotný. Tento test vám určí, či máte mutáciu v géne pre faktor V. Ak už beriete lieky na prevenciu trombózy, tak vám pravdepodobne spravia len genetický test, pretože protizrážacie lieky by výsledok testu aktivovaného proteínu C výrazne skreslili. Genetický test vám povie aj to, či ste zdedili jednu alebo dve alely chybného génu – teda či ste heterozygot alebo homozygot.

Vyšetrenie plodu v tehotenstve či novorodencov hneď po pôrode sa neodporúča. Keďže tvorba krvných zrazenín je veľmi zriedkavá aj u detí s Leidenskou mutáciou, odporúča sa počkať s testovaním do dospelosti. Dospelý človek už viac chápe a uvedomuje si riziká a výhody spojené s genetickým testovaním.

Liečba Leidenskej mutácie

Na liečbu Leidenskej mutácie sa využívajú lieky s protizrážanlivými účinkami, teda také lieky, ktoré obmedzujú zrážanie vašej krvi. Z tejto vlastnosti vychádzajú však aj ich nežiadúce účinky. Odborne sa táto liečba nazýva antikoagulačná terapia, ľudovo ste mohli počuť termín „lieky na riedenie krvi“. Najčastejšie užívanými látkami sú heparín a warfarín.

Ak vám genetický test potvrdil nález Leidenskej mutácie, ale ešte v spojitosti s touto chorobou nemali žiadne ťažkosti, tak vám lekár antikoagulačnú liečbu pravdepodobne nepredpíše. Toto sa zmení, ak sa presuniete do vysokorizikovej skupiny pacientov, napríklad ak sa váš zdravotný stav zhorší či vás čaká chirurgická operácia. V poslednom prípade počas vašej hospitalizácie dostanete preventívne dávky antikoagulačnej terapie, ktorá však nemusí byť trvalá.

Ak sa u vás vytvorí krvná zrazenina, obyvklou počiatočnou liečbou je kombinácia heparínu a warfarínu. Heparín čoskoro zrejme vysadíte a budete pokračovať už len s warfarínom. Dĺžka terapie závisí od charakteru trombózy. O najčastejšie používaných liečivách si povieme nižšie.

Heparín

Heparín účinkuje rýchlejšie ako warfarín, zároveň má však vyššie riziko vzniku komplikácií, preto musí byť jeho hladina v krvi neustále pozorne monitorovaná. Heparín sa podáva intravenózne (do žily) alebo subkutánne (podkožnou injekciou). Existujú aj jeho deriváty zvané nízkomolekulový heparín, ktorý si môžete injekčene podať aj sami doma. Heparín môžete zvyčajne užívať aj počas tehotenstva, ale najprv sa poraďte s lekárom. Možné riziká heparínu sú nadmerné krvácanie a alergická reakcia.

Warfarín

Warfarín má formu tabletiek, takže sa užíva jednoduchšie ako heparín. Warfarín môže poškodiť plod a spôsobiť vrodené vady, a preto sa nemá užívať počas tehotenstva, hlavne nie v prvom trimestri. Najčastejším nežiadúcim učínkom warfarínu je krvácanie. Warfarín sa vzájomne ovplyvňuje s množstvom liečiv a byliniek, preto prediskutujte s lekárom či farmaceutom každý ďalší liek, vitamín, bylinkový čaj či potravinový doplnok, ktorý mienite užívať.

Dabigatran (Pradaxa)

Tento pomerne nový liek sa užíva perorálne v podobe tabletiek a tiež pôsobí antikoagulačne. Nežiadúcim účinkom je krvácanie, ale vďaka kratšiemu biologickému polčasu sa tieto krvácavé príhody vyskytujú oveľa zriedkavejšie ako pri užívaní warfarínu či heparínu. Spoľahlivé výskumy na tehotných ženách zatiaľ neboli prevedené. Nevyžaduje monitoráciu plazmatických hladín ako v prípade warfarínu a heparínu. Vzhľadom na to, že je to nový liek, zatiaľ sa užíva najmä u pacientov s fibriláciou predsiení na prevenciu vzniku krvnej zrazeniny.

Xaban (Rivaroxaban - Xarelto)

Xabany sú svojimi vlastnosťami veľmi podobné dabigatranom, pôsobia však odlišným mechanizmom. Tiež sú to nové lieky, ktoré sa zatiaľ užívajú pri fibrilácií srdcových predsiení, ale majú veľmi sľubnú budúcnosť. Užívajú sa vo forme tabletiek a nežiadúcim účinkom je krvácanie.

Monitorovanie hladiny liečiva v krvi

Ak užívate heparín alebo warfarín, budete musieť chodiť pravidelne na odbery krvi, z ktorých vám zistia, či je vaša predpísaná dávka lieku adekvátna. Dávky pri heparíne a warfaríne sa totižto musia osobitne určiť pre každého pacienta zvlášť, keďže každý má odlišný spôsob metabolizmu liečiv. Monitorovanie má za hlavnú úlohu nájsť dávku potrebnú na ustálenie rovnováhy medzi antikoagulačnými a krvácavými účinkami lieku, aby ste nevykrvácali pri malej ranke, keď sa náhodou oškriete či porežete.

Leidenská mutácia a tehotenstvo

Priebeh tehotenstva u väčšiny žien s Leidenskou mutáciou je úplne normálny, avšak riziko vzniku trombov je o niečo zvýšené. Leidenská mutácia je tiež spojená s vyšším výskytom potratov a iných tehotenských komplikácií. Tehotné ženy s Leidenskou mutáciou majú predispozíciu na vysoký krvný tlak v tehotenstve (preeklampsia), pomalý (retardovaný) rast plodu v maternici a predčasné odlučovanie placenty. Preto musia byť tehotné ženy s Leidenskou mutáciou pod pozornejším lekárskym dohľadom. Pravdepodobne budete musieť chodiť na kontroly v tehotenstve oveľa častejšie ako ostatné ženy. Lieky na riedenie krvi sa v tehotenstve zvyčajne neužívajú, pretože výskumy zatiaľ nepreukázali, že by ich preventívny účinok na tvorbu trombov prevážil riziko vzniku komplikácií pre dieťa či počas pôrodu.

Testovanie novorodencov a detí na túto chorobu sa tiež bežne nevykonáva, keďže deti majú veľmi nízke riziko vzniku krvných zrazenín aj pri Leidenskej mutácii. Je pravdepodobné, že vaše dieťa nikdy neprejaví symptómy spojené s touto chorobou.

Domáce rady a zmeny životného štýlu pri Leidenskej mutácii

Ak vám zistili Leidenskú mutáciu, v nasledujúcich situáciách si dajte zvýšený pozor, aby ste si riziko vzniku trombov zbytočne nezvyšovali:

• Dlhé cesty autom, lietadlom a sedavé zamestnanie. Ak nehýbete nohami dlhšie ako dve hodiny, vaše lýtkové svaly ochabnú, takže nepomáhajú krvi dostať sa z nôh naspäť do srdca. Krv v nohách teda stagnuje a vytvára tak ideálne podmienky na tvorbu krvnej zrazeniny. V lietadle sa snažte sem-tam sa zo sedadla zdvihnúť a prejsť sa napríklad na záchod. Taktiež nepite alkohol, ale pite dostatok vody, aby ste zabránili dehydratácii, ktorá tiež „zahustí“ krv. Pri dlhých cestách autom si robte časté prestávky, aby ste si nohy pretiahli a pocvičili. Tieto opatrenia platia aj ak máte sedavé zamestnanie – môžete si napríklad nastaviť budík na každú hodinu, aby ste nezabudli vstať a prejsť sa po kancelárii.
• Dlhodobé ležanie v posteli. Ak vám kvôli chorobe lekári predpísali pokoj na lôžku, prípadne trpíte paralýzou končatín, mali by ste používať kompresívne pančuchy, ktoré udržia vaše lýtkové svaly kontrahované, takže vám krv nebude stagnovať v dolných končatinách.
• Zranenie alebo chirurgický zákrok. Tieto situácie napomáhajú zrážaniu krvi mnohými spôsobmi. Napríklad použitie anestézy počas operácie spôsobí vazodilatáciu – rozšírenie krvných ciev, následkom čoho sa vám krv hromadí v cievach dolnej časti tela (podľa gravitácie), čo uľahčuje tvorbu trombov. Pred každým chirurgickým zákrokom upozornite lekára, že máte Leidenskú mutáciu, aby vám mohli preventívne podať antikoagulačný liek.
• Hormonálna antikoncepcia alebo estrogénová substitúcia. Ak máte Leidenskú mutáciu, pohovorte si s lekárom o výhodách a nevýhodách užívania hormónov. Možno vám vie ponúknuť iné, bezpečnejšie riešenie vašich problémov.
• Nadváha a obezita. Nadbytočné kilogramy zvyšujú tlak krvi v žilnom systéme, čím sa môže poškodiť žilná stena. V mieste poškodenia ľahšie vzniká trombus. Schudnutie vám preto zníži riziko vzniku krvných zrazenín.
• Fajčenie. Fajčenie ovplyvňuje cirkuláciu a zrážanie krvi. Ak fajčíte, skúste s tým prestať. V súčasnosti existuje niekoľko metód, ktoré by vám mohli pomôcť. Spýtajte sa lekára, čo by bol pre vás najvhodnejší spôsob, ako prestať fajčiť.
• Sauna. Pobyt v teplom až horúcom prostredí dilatuje (rozširuje) cievy, čo spomalí krvný prúd a zvyšuje možnosť tvorby trombu.

Leidenská mutácia a darovanie krvi

Krv môžete darovať aj keď máte Leidenskú mutáciu. Je tu však jedna podmienka – nesmiete užívať lieky na riedenie krvi. Musíte najprv počkať, kým sa vám tieto lieky vylúčia z tela. Spýtajte sa lekára, ako dlho musíte po užívaní liekov počkať pred darovaním krvi.

Ďalšie rady k antikoagulačnej liečbe

Ak užívate lieky proti zrážaniu krvi, nasledovné tipy vám môžu pomôcť pri ich najčastejšom nežiadúcom účinku – krvácaní:

• Vyhnite sa kontaktným športom. Pravidelné cvičenie ako prechádzky, turistika či plávanie sú, samozrejme, naďalej odporúčané. Vyhnite sa však nebezpečným športom, pri ktorých sa môžete veľmi ľahko zraniť, napríklad bojovým umeniam.
• Používajte zubné kefky s mäkkými štetinkami a voskovanú zubnú niť.
• Elektrickým holiacim strojčekom je ťažšie sa porezať ako pri používaní obyčajných žiletiek.