Akromegália: príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Akromegália je nie príliš často sa vyskytujúce ochorenie, spojené s nadmernou produkciou rastového hormónu. To spôsobuje rad rôznych príznakov, ktoré sa postupne vyvíjajú v priebehu niekoľkých rokov. Medzi najvýraznejšie patrí zväčšovanie dolných a horných končatín a zvýraznenie rysov tváre.

Príčinou ochorenia je zvyčajne malý, nezhubný nádor hypofýzy. Medzi možné spôsoby liečby patria jednak chirurgický zákrok vedúci k odstráneniu tumoru a lieky, ktoré blokujú uvoľňovanie a účinky rastového hormónu.

Aká je súvislosť medzi hypofýzou a rastovým hormónom

Hypofýza sa nachádza hneď pod mozgom a vystupuje z vyvýšeniny hypotalamu, ktorej sa hovorí eminentia mediana (prostredná vyvýšenina). Produkuje niekoľko hormónov, vrátane rastového hormónu. Hormón je chemická látka, ktorú v tele vytvárajú orgány zvané žľazy s vnútornou sekréciou a ďalšie štruktúry, ako je napríklad hypofýza. Hormóny sa uvoľnia do krvi, ktorá ich dopraví k cieľovému orgánu, ktorého funkciu ovplyvňujú.

Množstvo rastového hormónu, ktorý naše telo vytvára je čiastočne regulované jednak vlastnou koncentráciou hormónu (spätná väzba), ale hlavne ostatnými hormónmi, ktoré produkuje časť mozgu zvaná hypotalamus. Ten sa nachádza priamo nad hypofýzou a produkuje hormón s názvom GHRH (hormón uvoľňujúci rastový hormón), ktorý stimuluje produkciu rastového hormónu v hypofýze, ak je jeho hladina v krvi príliš nízka.

Okrem hormónu GHRH produkuje hypotalamus tiež hormón somatostatín, ktorý naopak sekréciu rastového hormónu v hypofýze zastaví, ak je jeho hladina v krvi vysoká. Rastový hormón podporuje rast a opravy rôznych tkanív v tele. Je potrebný najmä v detstve, kedy deťom pomáha k ďalšiemu rastu. Na niektoré tkanivá pôsobí rastový hormón dokonca priamo. Okrem toho v pečeni podporuje produkciu ďalšieho hormónu známeho pod názvom inzulínu podobný rastový faktor 1 (IGF-1).

Tento hormón okrem iného tiež sprostredkováva vlastné pôsobenie rastového hormónu na rôzne bunky ľudského tela.

Čo je to akromegália a čím je spôsobená?

Akromegália je ochorenie, pri ktorom naše telo produkuje príliš veľa rastového hormónu. V 99 prípadov zo 100 je príčinou tohto ochorenia malý, nezhubný nádor hypofýzy, ktorému sa hovorí adenóm hypofýzy. Tento adenóm môže vyrásť až do veľkosti 1 - 2 cm a je benígny, čo znamená, že sa nešíri do ďalších tkanív okrem hypofýzy. Nádorové bunky adenómu potom produkujú nadbytok rastového hormónu. Príčina vzniku adenómu hypofýzy je neznáma. Zriedkavo môže byť akromegália spôsobená nadbytkom hormónu GHRH (hormón uvoľňujúci rastový hormón), ktorý je produkovaný v hypotalame a stimuluje hypofýzu k vyššej produkcii rastového hormónu.

Rastový hormón môžu tiež v nadbytočnej miere zriedkavo produkovať aj iné typy nádorov.

Ako často sa akromegália vyskytuje?

Akromegália je veľmi vzácna a v Európe každoročne postihuje približne 3-6 dospelých ľudí z milióna. Najčastejšie k jej vzniku dochádza u dospelých osôb vo veku 25-40 rokov. Ochorenie v rovnakej miere postihuje ženy aj mužov. U detí sa akromegália vyskytuje veľmi zriedkavo, a ak sa tak stane, dochádza k tomu najčastejšie vo veku 15-17 rokov. U detských pacientov sa akromegália nazýva gigantizmom, pretože rastový hormón podporuje rast kostí v tele a dochádza tak k celkovému zväčšeniu tela a nie iba k predĺženiu končatín.

Aké sú príznaky a ťažkosti pacientov trpiacich akromegáliou?

Akromegália doslovne znamená "zväčšené končatiny" alebo "zväčšené nohy a ruky". Toto sú typické príznaky tohto ochorenia, ale existuje aj rad ďalších príznakov, ktoré sa postupne vyvíjajú. U niektorých ľudí sa príznaky akromegálie môžu vyvíjať postupne počas 10 až 15 rokov pred stanovením správnej diagnózy.

Z praktického hľadiska možno príznaky akromegálie rozdeliť do dvoch skupín: príznaky súvisiace s nadprodukciou rastového hormónu a príznaky súvisiace so zväčšujúcim sa nádorom (adenómom) v hypofýze.

Príznaky spôsobené nadbytkom rastového hormónu

Nadbytok rastového hormónu v krvi ovplyvňuje rad tkanív v našom tele a vedie k ich zhrubnutiu alebo nadmernému rastu. Časom sa u pacienta môžu objaviť nasledujúce príznaky:

• Zväčšenie a zhrubnutie rúk a nôh. Pacient tak postupne začne nosiť väčšie číslo topánok alebo rukavíc alebo napríklad zistí, že čím ďalej ťažšie sníma snubný prsteň.
• Zhrubnutie kože (najmä na tvári). Koža sa súčasne stáva mastnejšia a pacient sa začne viac potiť.

Na tvári sa v súvislosti s akromegáliou môžu vyskytnúť tiež nasledujúce zmeny:

• Zhrubnutie pier a nosa, zhrubnutie kože v oblasti vlasatej časti hlavy, zvýraznenie a zväčšenie čeľuste a sánky. K zmenám dochádza postupne, a tak si nikto z vašej rodiny alebo priateľov tieto zmeny nemusí vôbec všimnúť. V prípade pochybností je najlepšie pozrieť sa na vaše staršie fotografie a porovnať ich s fotografiami z poslednej doby. Môže dôjsť k zhrubnutiu hlasiviek , čo vedie k tomu , že sa váš hlas stane hlbším. V dôsledku zväčšenia jazyka sa pacient často sťažuje na to, že sa prílíš často uhryzne do jazyka pri jedle alebo rozprávaní.
• Zhrubnutie chrupavky môže spôsobiť zápal kĺbov.
• Zhrubnutie horných dýchacích ciest môže viesť k chrápaniu a tiež k vzniku spánkového apnoe (obštrukcia horných dýchacích ciest v spánku). To môže viesť k nekvalitnému spánku v noci a k únave počas dňa.
• Syndróm karpálneho tunela. Akromegália môže viesť k utlačeniu nervus medianus (nerv prechádzajúci stredom zápästia do dlane) v dôsledku zhrubnutia a zmnoženia okolitých tkanív. To môže spôsobiť bolesť, pocit brnenia alebo slabosti v rukách alebo ramenách.
• Nepravidelná menštruácia alebo jej vynechanie (u žien).

Medzi ďalšie príznaky nadmernej produkcie rastového hormónu patrí:

• Celková únava
• Svalová slabosť
• Asi u 1 z 5 pacientov s akromegáliou vznikne v dôsledku nadbytku rastového hormónu diabetes, pretože rastový hormón blokuje účinok inzulínu (hormón zodpovedný za znižovanie hladiny cukru v krvi).
• Vysoký krvný tlak. Tento príznak vzniká asi u 1 pacienta z 3. Zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení a mozgovej mŕtvice. To je pravdepodobne spôsobené zvýšeným rizikom vzniku hypertenzie (vysoký krvný tlak) a diabetu (cukrovky) u pacientov s akromegáliou.
• Ľudia trpiaci akromegáliou majú tiež zvýšené riziko vzniku polypov (malých nezhubných výrastkov) v čreve a o niečo vyššie riziko vzniku rakoviny hrubého čreva. Preto sú pacienti s akromegáliou pravidelne sledovaní (viď. nižšie).
• U cca 35 % pacientov môže adenóm hypofýzy produkovať aj nadmerné množstvo ďalšieho hormónu, ktorý sa volá prolaktín. To môže viesť k vzniku problémov v sexuálnej oblasti a k poruchám menštruácie a môže to tiež spôsobovať výtok mlieka z prsných bradaviek.
• U väčšiny mužov s akromegáliou navyše často dochádza k vzniku erektilnej dysfunkcie (impotencia).

Príznaky spôsobené rastúcim nádorom

Vo väčšine prípadov zostáva nádor v hypofýze malý a nespôsobuje príznaky z útlaku. Avšak v niektorých prípadoch nádor vyrastie do takej veľkosti , že môže utláčať okolité štruktúry.

To môže viesť k rozvoju nasledujúcich príznakov:

• Bolesti hlavy
• Problémy so zrakom. Nádor môže tlačiť na zrakové nervy (vystupujú z očí a prechádzajú mozgom v tesnej blízkosti hypofýzy).
• Môže tiež dôjsť k poškodeniu a utlačeniu okolitých normálnych buniek hypofýzy. V súvislosti s tým môže dôjsť k nedostatku ostatných hormónov, ktoré hypofýza produkuje, čo môže viesť k zníženej aktivite štítnej žľazy a/alebo nadobličiek. To sa prejavuje radom rôznych príznakov, ako je v prípade nedostatočnej aktivity štítnej žľazy napríklad struma (zhrubnutie štítnej žľazy v prípade nedostatku produkcie jej hormónov, kedy sa telo snaží vyrovnať sa s nedostatkom hormónov štítnej žľazy zväčšením buniek, ktoré ich produkujú), väčšia lámavosť nechtov, suchá koža, výpadky pamäte alebo poruchy menštruačného cyklu a v prípade zníženej aktivity nadobličiek potom zníženie krvného tlaku alebo zmeny sfarbenia kože.

Diagnostika akromegálie

Aktuálnu hladinu rastového hormónu v krvi lekári zistia pomocou jednoduchého krvného testu. Nameranú hodnotu ale nemožno brať za jedinú bernú mincu , pretože hladina rastového hormónu sa v krvi u všetkých ľudí počas dňa značne mení a kolíše v naozaj širokom rozmedzí.

Preto sa diagnostika akromegálie vykonáva pomocou takzvaného glukózového tolerančného testu, kedy sa pacientovi dá vypiť veľmi sladký nápoj, obsahujúci 75 gramov glukózy. Následne sa pacientovi po dobu dvoch hodinách urobí rad krvných testov. U zdravého človeka spôsobí vzostup hladiny glukózy v krvi pokles hladiny rastového hormónu v krvi.

U pacientov s akromegáliou zostáva v krvi hladina rastového hormónu vysoká. Pri podozrení na akromegáliu môže lekár tiež spraviť ďalšie krvné testy, ktorých cieľom je zistiť hladinu inzulínu podobného rastového faktora 1 (IGF-1) v krvi, ktorý súvisí s rastovým hormónom, ako sme písali vyššie.

Stanovenie hladiny IGF-1 v krvi slúži tiež ako marker úspešnosti liečby akromegálie. Na určenie veľkosti a presnej lokalizácie nádoru hypofýzy sa používa magnetická rezonancia (MRI), ktorá dokáže zobraziť aj veľmi malý nádor. V prípade, že nádor tlačí na zrakový nerv, urobí lekár tiež skúšky zraku a vyšetrenie očného pozadia.

Po potvrdení diagnózy akromegálie robí lekár tiež ďalšie testy s cieľom zistiť, či nádor nespôsobuje nadmernú alebo naopak nedostatočnú produkciu ostatných hormónov hypofýzy. Tieto testy sa robia jednak z krvi, kedy sa stanovuje hladina príslušných hormónov a jednak sa používajú zobrazovacie metódy, ako je napríklad röntgen hrudníka alebo kĺbov. Súčasťou komplexného vyšetrenia môže byť tiež EKG (pre zistenie ako funguje vaše srdce) a stanovení hladiny glukózy v krvi (na vylúčenie cukrovky).

Liečba akromegálie

Hlavným cieľom liečby je znížiť hladinu rastového hormónu v krvi na fyziologickú a zmenšiť veľkosť nádoru (adenómu) v hypofýze. Väčšinu príznakov a problémov súvisiacich s akromegáliou je možné vhodnou liečbou úplne alebo aspoň čiastočne potlačiť (s výnimkou kostí, ktoré už narástli do väčších rozmerov).

Dostupné spôsoby liečby akromegálie sú nasledovné:

Chirurgický zákrok

Najčastejším spôsobom liečby akromegálie je odstránenie adenómu hypofýzy operáciou. Táto operácia sa vykoná veľmi jemnými nástrojmi a je možné k nej pristúpiť dvoma rôznymi spôsobmi:

• Prvou metódou používanou pri operácii adenómu hypofýzy je endonazálna trans - sfenoidálna resekcia. Pri tejto operácii sa chirurg k hypofýze dostane malým rezom v stene jednej z nosných dierok.
• Druhým operačným prístupom je malý rez vedený za hornou perou, tesne nad prednými zubami . Následne sa týmto malým otvorom cez klinovú kosť (os sphenoidale) prestrčia do lebky nástroje, pomocou ktorých je adenóm odstránený, ale zvyšok hypofýzy zostane zachovaný.

V prípade malých nádorov je úspešnosť operácie okolo 90 %. U väčších adenómov je úspešnosť operácie nižšia a niekedy nie je možné odstrániť všetky nádorové bunky. V takom prípade sa pacientom po operácii nasadzuje ďalšia liečba (viď. ďalej).

Váš lekár vám poskytne informácie o možných komplikáciách, ktoré sa niekedy môžu vyskytnúť. Medzi možné komplikácie patrí najmä možnosť poškodenia niektorých častí hypofýzy, čo môže viesť k zníženiu produkcie niektorých hormónov. Ak táto situácia nastane, budete užívať substitučnú hormonálnu liečbu.

Lieky

Pokiaľ nie je možné vykonať operáciu, alebo ak si pacient operáciu nepraje , je možné liečiť akromegáliu pomocou liekov. Liečivá sa nasadzujú aj v prípade, keď sa nádor nepodarí úplne odstrániť a hladina rastového hormónu v krvi zostáva aj po operácii vysoká. Lieky sa tiež používajú v čase, keď pacient čaká na operáciu alebo rádioterapiu.

Medzi liečivá používané pri liečbe akromegálie patrí:

• Analóga somatostatínu (Octreotide a Lanreotid) znižujú hladinu rastového hormónu v krvi na normálnu úroveň zhruba v polovici prípadov a až u 80 % pacientov dokážu zmenšiť veľkosť adenómu hypofýzy. Avšak tieto lieky je nutné podávať formou injekcie. Fungujú rovnakým spôsobom ako somatostatín, čo je hormón, ktorý blokuje uvoľňovanie rastového hormónu z buniek hypofýzy. Kedysi sa analóga somatostatínu podávali injekčne niekoľkokrát denne, avšak dnes sú k dispozícii aj prípravky s dlhodobou účinnosťou, takže injekcie stačí podávať raz za 14 dní, alebo dokonca raz za mesiac. Analóga somatostatínu zvyčajne nemávajú žiadne vážne nežiaduce účinky. U niektorých ľudí sa môže vyskytnúť hnačka či bolesť brucha, ale tieto problémy časom vymiznú. Ďalším nežiaducim účinkom je vznik žlčových kameňov, ktoré však spôsobujú problémy len zriedka.
• Agonistov dopamínu (napríklad Cabergoline , Bromocriptin alebo Chinagolid) je možné užívať vo forme tabliet. Tieto lieky pôsobia tak, že bránia nádorovým bunkám v uvoľňovaní rastového hormónu. Bohužiaľ ale spoľahlivo fungujú len u cca 20 % pacientov. Medzi ich nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytujú pomerne často, patrí nevoľnosť a závraty.
• Pegvisomant (SOMAVERT®) je liečivo užívané každý deň vo forme injekcie. Na rozdiel od ostatných vyššie uvedených liečiv však nepôsobí priamo na hypofýzu, ale blokuje účinky rastového hormónu na bunky vášho tela. Preto, aj keď do značnej miery ovplyvňuje príznaky tohto ochorenia, nedokáže zmenšiť veľkosť nádoru ani pacientom uľaviť od bolestí hlavy.

Rádioterapia

Rádioterapia predstavuje možnosť zmenšiť veľkosť nádoru a tým aj znížiť produkciu rastového hormónu . S pomocou tejto metódy sa do miesta nádoru sústredí ionizujúce žiarenie vysokej intenzity, ktoré zničí nádorové bunky. Rádioterapia sa využíva v prípade, keď pacient nechce alebo nemôže absolvovať chirurgický zákrok, alebo ak sa pri operácii nepodarilo odstrániť celý nádor. Jej nevýhodou je skutočnosť, že po rádioterapeutickom zákroku môže trvať mesiace až roky, kým sa hladina rastového hormónu zníži na normálnu úroveň. Preto budete po rádioterapii často súčasne užívať niektorá z vyššie uvedených liečiv. Možným nežiaducim účinkom rádioterapie je poškodenie normálnych buniek hypofýzy. To môže viesť k zníženiu produkcie ostatných hormónov produkovaných hypofýzou. V takom prípade budú pacientovi podávané chýbajúce hormóny (hormonálna substitučná liečba).

Akromegália a skríning rakoviny hrubého čreva

Ako uvádzame vyššie, u pacientov s akromegáliou existuje vyššie riziko vzniku črevných polypov a rakoviny hrubého čreva. Preto, ak ste starší ako 40 rokov a bola u vás diagnostikovaná akromegália, mali by ste si nechať každých 3 - 5 rokov urobiť kontrolnú kolonoskopiu.

Kolonoskopia je vyšetrenie, pri ktorom vám lekár alebo sestra zavedú do konečníka "hadicu" s kamerou, prostredníctvom ktorej lekár prezrie stav črevnej sliznice zvnútra. Súčasne potom môže tiež prípadné polypy alebo zmenené tkanivo ihneď odstrániť.

Zmyslom tohto vyšetrenia je zachytiť prípadné nádorové zmeny v čreve ešte predtým ako sa prejavia príznaky ochorenia. Ak sa to podarí, je šanca na úplné vyliečenie veľmi vysoká. Ak sa u vás vyskytnú akékoľvek nové alebo dlhotrvajúce príznaky typu bolesti brucha, hnačky alebo prítomnosť krvi či hlienu v stolici, okamžite kontaktujte vášho lekára a povedzte mu o vašich problémoch. Nie je sa čoho báť a včasná liečba vám môže zachrániť život.