Čo sú inhibítory ACE, na čo sa používajú a ako fungujú?

Inhibítory ACE alebo inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (angiotenzín konvertazy) sú bežne používané lieky na liečbu vysokého krvného tlaku (artériovej hypertenzie) a chronického srdcového zlyhania, patria do skupiny liekov, ktoré označujeme ako antihypertenzíva.

Inhibítory ACE (tiež ACE ihibítory) sa užívajú buď samostatne, alebo v kombinácii s inými liekmi, ako sú diuretiká alebo blokátory kalciových kanálov.

V tomto článku sa dozviete, čo sú inhibítory ACE, ako fungujú a aké sú ich vedľajšie účinky.

Čo sú inhibítory ACE?

ACE je skratka pre angiotenzín konvertujúci enzým alebo angiotenzín konvertujúci enzým. Tento enzým má silný vazokonstrikčný účinok (t. j. sťahuje cievnu stenu; angeion je grécke slovo pre cievu, slovo tensio = rozťahovať). Inhibítor je odborný termín pre liek alebo látku, ktorá potláča určitú funkciu.

Inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu teda potláča funkciu enzýmu, ktorý je zodpovedný za vazokonstrikciu (zužuje stenu ciev a zvyšuje jej napätie), a pôsobí opačne (vazodilatačne), čo znamená, že rozširuje cievy a znižuje napätie ich steny, čím prispieva k zníženiu krvného tlaku. 

Inhibítory ACE sa používajú v liečbe hypertenzie od roku 1981 a ich hlavnou výhodou je vysoká účinnosť a pacienti ich pomerne dobre znášajú, hoci môžu mať niektoré vedľajšie účinky (pozri nižšie).

Inhibítory ACE sa najčastejšie užívajú raz denne, zvyčajne ráno.

V niektorých prípadoch, najmä pri liečbe chronického srdcového zlyhania alebo po infarkte myokardu, sa inhibítory ACE predpisujú spolu s inými liekmi, ako sú diuretiká alebo blokátory kalciových kanálov.

Diuretiká sú lieky na odvodnenie (odstránenie prebytočnej vody z tela), ktoré pomáhajú odľahčiť zlyhávajúce srdce, a blokátory vápnikových kanálov blokujú vstup vápnika do buniek srdcového svalu (myokardu), čím pomáhajú znížiť silu kontrakcie a zároveň majú vazodilatačný účinok (t. j. podobne ako inhibítory ACE rozširujú cievy).

To pomáha pri liečbe srdcového zlyhania aj hypertenzie.

Ako fungujú inhibítory ACE?

Inhibítory ACE majú dve hlavné funkcie. Po prvé, znižujú množstvo sodíka zadržiavaného v obličkách tým, že zvyšujú priepustnosť obličkových ciev, a tým podporujú vylučovanie sodíka močom.  Okrem toho blokujú tvorbu hormónu angiotenzín II, ktorý je zodpovedný za vazokonstrikciu, zúženie ciev. Ak je tento hormón vyradený z činnosti, dochádza k vazodilatácii (uvoľneniu a roztiahnutiu ciev), čo uľahčuje prietok krvi cievami a znižuje krvný tlak.

Pre lepšie pochopenie si predstavte záhradnú hadicu na vodu. Ak máte hadicu s menším prierezom (napr. ¼ palca alebo palca), naplnenie vedra vodou bude trvať oveľa dlhšie ako pri hadici s väčším prierezom (napr. ½ palca). Okrem toho v hadici s menším prierezom prúdi voda pod vyšším tlakom ako v hadici s väčším prierezom, čo spoznáte podľa toho, že zo slabšej hadice vyteká voda v prúde, zatiaľ čo zo silnejšej hadice vyteká slabší prúd, ktorý sa šíri do väčšej šírky.

Štúdie naznačujú, že z liečby inhibítormi ACE majú najväčší úžitok ľudia mladší ako 55 rokov. Dôvodom je, že hypertenzia u mladších ľudí je často spôsobená vysokou hladinou hormónu renín v krvi (takáto hypertenzia sa potom označuje ako renín-senzitívna arteriálna hypertenzia).

Renín je enzým, ktorý sa tvorí v obličkách a podieľa sa na regulácii krvného tlaku. Pri jeho nadmernej koncentrácii v krvi (a teda nadmernej produkcii) sa v krvi zvyšuje hladina angiotenzín konvertujúceho enzýmu, ktorý je zodpovedný za premenu angiotenzínu I na angiotenzín II, čo vedie k zúženiu ciev a zvýšeniu krvného tlaku.

Okrem toho inhibítory ACE pomáhajú spomaliť progresiu aterosklerózy a ochorenia obličiek u diabetikov.

Typy ACE inhibítorov

Vo všeobecnosti možno inhibítory ACE rozdeliť podľa dĺžky účinku na tzv. krátkodobo, stredne a dlhodobo pôsobiace.

Hlavných predstaviteľov týchto skupín vrátane ich dávkovania a rýchlosti nástupu účinku nájdete na nasledujúcom obrázku: 

Medzi krátkodobo pôsobiace inhibítory ACE patrí kaptopril (v Slovenskej republike sa predáva pod názvom Tensiomin), medzi stredne účinkujúce inhibítory ACE patrí enalapril (v Slovenskej republike sa predáva pod názvom Enap, Enapril alebo Enalapril) a chinapril (v Slovenskej republike sa predáva pod názvom Accupro, Accuzide alebo Quinapril).

Existuje niekoľko dlhodobo pôsobiacich inhibítorov ACE, okrem iného:

• benazepril (v Slovenskej republike nie je dostupný, v zahraničí sa predáva pod názvom Lotensin)
• fosinopril (v Slovenskej republike sa predáva pod názvami Fosinopril, Monopril alebo Monace Combi)
• lizinopril (v Slovenskej republike sa predáva pod názvami Amesos, Dapril, Diroton, Lisipril, Skopryl alebo Tolirasim)
• ramipril (v Slovenskej republike sa predáva pod názvami Acesial, Amprilan, Egiramlon, Medoram, Piramil, Piramil Combi, Ramipril Actavis, Ramil alebo Tritace)
• moexipril (v Slovenskej republike nie je dostupný, v zahraničí sa predáva pod názvom Univasc)
• perindopril (v Slovenskej republike sa predáva pod názvami Amlessa, Scaliant, Tonarssa, Tonanda, Perindopril, Prenewel, Prenessa, Perinpa alebo Priamlo)
• trandolapril (v Slovenskej republike sa predáva napríklad pod názvom Gopten)
• cilazapril (v Slovenskej republike sa predáva napríklad pod názvom Cazaprol)
• imidapril (v Slovenskej republike sa predáva napríklad pod názvom Tanatril)

Výhody inhibítorov ACE

Okrem znižovania krvného tlaku inhibítory ACE spomaľujú aj progresiu ochorenia obličiek a aterosklerózy, najmä u diabetikov. Preto patria medzi často predpisované lieky pre diabetikov s arteriálnou hypertenziou.

Vedľajšie účinky inhibítorov ACE

Väčšina ľudí znáša inhibítory ACE dobre, avšak podobne ako iné lieky, aj inhibítory ACE môžu mať niektoré vedľajšie účinky, medzi ktoré patria okrem iného:

• únava
• vyrážka (žihľavka)
• znížená schopnosť rozpoznávať chute
• suchý kašeľ
• hypotenzia (nadmerný pokles krvného tlaku) a s ňou spojené mdloby (dočasná strata vedomia)
• stenóza renálnej artérie: ide o relatívne zriedkavý vedľajší účinok inhibítorov ACE, ktorý sa vyskytuje u menej ako 1 zo 100 pacientov, pričom z neznámej príčiny môžu tieto lieky spôsobiť zúženie tepien zásobujúcich obličky, čo zhoršuje ich funkciu. Keďže sa tento vedľajší účinok zvyčajne neprejaví hneď, lekári pacientom užívajúcim ACE inhibítory pravidelne odoberajú krv a monitorujú renálne parametre (kreatinín, močovinu), aby včas zachytili akékoľvek poškodenie obličiek.

V zriedkavých prípadoch môžu inhibítory ACE spôsobiť opuch pier, jazyka alebo hrdla, ktorý sa prejavuje najmä dýchavičnosťou. Tento vedľajší účinok je veľmi zriedkavý a ak sa vyskytne, zvyčajne postihuje fajčiarov.

Preto by ste mali svojmu lekárovi povedať, že fajčíte, skôr ako vám predpíše inhibítory ACE.

Suchý kašeľ je jedným z najzávažnejších vedľajších účinkov inhibítorov ACE

Hoci inhibítory ACE chránia obličky pred ďalším poškodením, najmä u diabetikov (pomáhajú spomaliť progresiu ochorenia nazývaného diabetická nefropatia), nemali by ich užívať ľudia so zlyhaním obličiek alebo pacienti s ťažko poškodenými obličkami. Môžu totiž spôsobiť hyperkaliémiu (nadmerné množstvo draslíka v krvi), ktorá môže viesť k zlyhaniu obličiek u ľudí s poškodenými obličkami.

Pravdepodobne najzávažnejším vedľajším účinkom inhibítorov ACE je práve suchý kašeľ, kvôli ktorému ho niektorí pacienti nemôžu užívať. V tomto prípade sa predpisujú alternatívne lieky, najmä sartany (blokátory receptorov angiotenzínu II alebo AT1-blokátory).

Keďže inhibítory ACE môžu ovplyvniť rast a vývoj plodu, ich užívanie sa tehotným ženám neodporúča.

Liekové interakcie inhibítorov ACE

Niektoré voľnopredajné lieky môžu znížiť účinnosť inhibítorov ACE. Ak užívate nesteroidné protizápalové lieky (napr. ibuprofén alebo naproxén), pred predpísaním ACE inhibítorov vždy informujte svojho lekára. Tieto lieky môžu znížiť účinnosť inhibítorov ACE.

Ak užívate inhibítory ACE, nemali by ste pravidelne alebo dlhodobo užívať nesteroidné protizápalové lieky (NSAID, NSAID, NSAID).

Ak pravidelne užívate iné lieky, vždy o tom vopred informujte svojho lekára alebo lekárnika a opýtajte sa na možné interakcie.

Alternatívne lieky

Medzi najčastejšie používané alternatívy inhibítorov ACE patria lieky zo skupiny blokátorov angiotenzínových receptorov (tzv. sartany alebo AT1-blokátory). Sartany, podobne ako inhibítory ACE, znižujú krvný tlak a pomáhajú pri liečbe chronického srdcového zlyhania. Okrem toho na rozdiel od inhibítorov ACE neovplyvňujú aktivitu enzýmov a nespôsobujú kašeľ.

Okrem toho štúdie ukázali, že pri liečbe hypertenzie majú sartany rovnakú účinnosť ako inhibítory ACE, avšak inhibítory ACE pôsobia o niečo lepšie pri liečbe chronického srdcového zlyhania.

Ďalším problémom sartanov je ich cena (sú drahšie ako inhibítory ACE).

Preto sa pacientom zvyčajne ako prvá voľba predpisujú inhibítory ACE a sartany sa podávajú, keď sa u pacientov užívajúcich inhibítory ACE objavia nežiaduce príznaky, najčastejšie vo forme suchého chronického kašľa.

Užívanie inhibítorov ACE

Inhibítory ACE užívajte presne tak, ako vám odporučil váš lekár, a bez predchádzajúceho súhlasu lekára si liek nepredpisujte.

Niektorí ľudia užívajú lieky na vysoký krvný tlak, až keď majú problémy, ale to je cesta do pekla, pretože dôležité je znížiť krvný tlak a udržať ho pokiaľ možno v zdravom rozmedzí. A to je možné len vtedy, ak tieto lieky užívate pravidelne.

Inhibítory ACE a COVID-19

V súvislosti s pandémiou COVID-19 spôsobenou novým koronavírusom SARS-CoV-2 sa predpokladá, že inhibítory ACE a sartany zhoršujú prognózu pacientov s COVID-19 (1, 2).

Dôvodom, prečo niektorí odborníci varujú pred používaním inhibítorov ACE a sartanov u pacientov s COVID-19, je známa súvislosť medzi angiotenzín konvertujúcim enzýmom 2 (ACE2), keďže tento enzým je známy ako jeden z receptorov, ktorý umožňuje novému koronavírusu SARS-CoV-2 vstupovať do buniek (3).

Enzým ACE2 je exprimovaný na mnohých miestach v ľudskom tele vrátane tráviaceho traktu, srdca, obličiek a tiež v pneumocytoch typu 2 v pľúcnych alveolách.

Problémom je, že inhibítory ACE potláčajú len produkciu a expresiu ACE (angiotenzín konvertujúceho enzýmu typu 1) a nie ACE2. Okrem toho ACE2 pôsobí opačne ako ACE, takže keď potlačíme ACE, zvýšime expresiu (a teda produkciu) ACE2, čo môže viesť k ľahšiemu prenikaniu SARS-CoV-2 do buniek a rýchlejšiemu šíreniu infekcie.

Hoci sartany majú odlišný mechanizmus účinku (blokujú receptor angiotenzínu 1 - AT1 receptor), niektoré štúdie naznačujú, že tiež významne zvyšujú expresiu ACE2 a podobne ako inhibítory ACE môžu zhoršiť prognózu pacientov s COVID-19 (4).

Niektorí lekári sa preto domnievajú, že inhibítory ACE a sartany (blokátory AT1-receptorov) zvyšujú riziko úmrtia pacientov s COVID-19 až dvojnásobne.

Pre tieto tvrdenia však zatiaľ nemáme dostatočné dôkazy z kvalitných randomizovaných štúdií.

Preto ak užívate inhibítory ACE alebo sartany a existuje riziko, že by ste mohli dostať COVID-19, zavolajte svojmu lekárovi a požiadajte ho o jeho názor a možnosť zmeny týchto liekov za iné.

Čo si z článku vziať?

Inhibítory ACE sú lieky používané pri liečbe hypertenzie a chronického srdcového zlyhania.

Pomáhajú znižovať krvný tlak, pretože blokujú enzýmy, ktoré sťahujú cievy, čím spôsobujú ich rozšírenie (vazodilatáciu), čo pomáha znižovať krvný tlak.

Užívajú sa buď samostatne, alebo v kombinácii s inými liekmi, ako sú blokátory kalciových kanálov a diuretiká.

Pacienti zvyčajne dobre znášajú inhibítory ACE a výskyt vedľajších účinkov je zriedkavý.

Nežiaduce účinky sa však môžu vyskytnúť aj pri užívaní ACE inhibítorov a medzi najzávažnejšie patrí chronický, suchý kašeľ.

V takom prípade vám lekár môže predpísať alternatívne lieky, najmä sartany.